Нервова система: неврологічне обстеження, загальні відомості
Незважаючи на те що хвороби нервової системи зустрічаються часто, багато лікарів відчувають труднощі в їх діагностиці та лікуванні. Це пояснюється надзвичайною різноманітністю клінічної картини цих захворювань і, в ряді випадків, порушенням контакту з хворим. Крім того, неврологічне обстеження займає багато часу, а правильний діагноз неможливий без знання анатомії нервової системи. Нарешті, багато лікарів не мають достатнього досвіду в діагностиці захворювань нервової системи, так як неврологія все більше відокремлюється від інших розділів медицини.
Більшість хворих з симптомами захворювання нервової системи спочатку звертаються не до невропатолога, а до лікаря загальної практики. Так буде, мабуть, і в майбутньому, оскільки в основі сучасної системи медичної допомоги знаходиться саме лікар загальної практики, а вузьких фахівців, в тому числі і невропатологів, стає все менше. Знання неврології для лікарів загальної практики особливо важливо, якщо врахувати появу ефективних методів лікування багатьох захворювань нервової системи, що робить актуальною їх своєчасну діагностику. Існуючі алгоритми діагностики та лікування різних захворювань нервової системи корисні тільки в тому випадку, якщо лікар зможе правильно оцінити клінічну картину захворювання.
При огляді неврологічного хворого необхідно насамперед зрозуміти, де саме вражена нервова система. Перші припущення виникають вже при зборі анамнезу. При подальшому обстеженні вони підтверджуються або спростовуються, і багато неясні питання прояснюються. Збираючи анамнез, визначають, які відділи нервової системи необхідно дослідити більш детально. Наприклад, оптокинетического ністагм потрібно перевірити у хворого з лівобічним геміпарез апраксией одягання. У той же час це дослідження абсолютно не інформативно у хворого зі скаргами на печіння в стопах. При висхідних парезах і парестезіях перш за все необхідно з'ясувати, чи уражені периферичні нерви або спинний мозок. При міастенії важливо оцінити переносимість тривалих фізичних навантажень, а не просто м'язову силу. Таким чином, правильно зібраний анамнез дозволяє вибрати оптимальний план неврологічного обстеження.
Топический діагноз дозволяє звузити діагностичний пошук і уникнути серйозних помилок. Наприклад, при запамороченні. диплопии і ністагмі іноді виникає спокуса відразу поставити етіологічний діагноз - "розсіяний склероз". Однак починати треба з топического діагнозу (ураження стовбура мозку), і тоді не будуть пропущені, наприклад, артеріовенозні мальформації. Поєднання невриту зорового нерва. нижнього спастичного парапареза і атаксії також не завжди вказує на розсіяний склероз. а може зустрічатися і при нейросифилисе або дефіциті вітаміну В12 - цілком виліковних захворювань.
Неврологічне обстеження повинно охоплювати всі відділи нервової системи від кори великих півкуль до нервів і м'язів і оцінювати всі функції нервової системи, включаючи дослідження психічного статусу і найпростіших рефлексів. Мистецтво неврологічного обстеження приходить лише з досвідом. Помилок вдається уникнути тільки при дотриманні чіткої схеми обстеження: спочатку оцінюється психічний статус, потім функція черепних нервів, руху, рефлекси і чутливість в руках, тулубі та ногах і, нарешті, координація рухів і хода.
Мета неврологічного обстеження - поставити спочатку топический, а потім клінічний діагноз. Лише після цього можна призначити лікування і повідомити хворому і його родичам про передбачуване перебігу і прогнозі захворювання.
Повний неврологічне обстеження необхідно, якщо є ознаки захворювання нервової системи. В іншому випадку обмежуються коротким обстеженням, що включає дослідження зіниць, рухів очей, очного дна, рухливості мімічних м'язів, мови, сили в кінцівках, сухожильних і підошовних рефлексів, больової і вібраційної чутливості в кистях і стопах, а також ходи. Таке обстеження займає 3-5 хв.
Важливо пам'ятати про двох наступних правилах. По-перше, краще описати конкретні симптоми, ніж користуватися невизначеним медичним терміном (наприклад, краще відзначити: "хворий стогне при доторканні до грудини", ніж "хворий в стані оглушення"). По-друге, якщо будь-які симптоми виникають в певних ситуаціях, слід постаратися ці ситуації відтворити. Наприклад, якщо запаморочення з'являється при підніманні правої руки і повороті голови вліво, хворого просять виконати ці рухи; якщо біль виникає при ходьбі, хворого просять пройтися.
Іноді неврологічне обстеження не виявляє ніяких порушень навіть при важких неврологічних захворюваннях, наприклад при епілепсії або непритомності. У той же час неврологічне обстеження хворого в комі. особливо повторне, іноді може компенсувати відсутність анамнезу і дозволяє поставити діагноз.