Пацієнти з різними гнійно-запальними процесами в м'яких тканинах, мабуть, найчастіше зустрічаються серед госпіталізованих в відділення гнійної хірургії. Серед цієї великої групи захворювань виділяють, мабуть, саму важку патологію, яка носить назву "некротизирующая інфекція м'яких тканин". Даний патологічний процес характеризується прогресуючим, що швидко поширюється некрозом м'яких тканин (шкіри, підшкірної жирової клітковини, фасції, рідше м'язів). Гною при цьому, як правило, не буває, або він зустрічається на самих пізніх стадіях захворювання. Цей факт, до речі, є однією з причин діагностичних помилок і помилкової лікувальної тактики, часто приводить до фатальних наслідків. У розвитку захворювання можуть брати участь найрізноманітніші мікроорганізми і їх асоціації, при цьому все-таки найбільш частим збудником буває гемолітичний стрептокок. Проникнення мікроорганізму в тканини зазвичай відбувається із зовнішнього середовища (тобто з екзогенного джерела інфекції). При цьому мікропошкодження шкіри, через які проникає мікроб, можуть візуально і не визначатися. Хоча часто вдається встановити, що розвитку захворювання передувала незначна тупа травма м'яких тканин, носіння тісного взуття і т.д. В інших же випадках, навпаки, виявляються чіткі вхідні ворота для інфекції, в ролі яких може виступати рана, трофічна виразка і ін. В найрідкісніших випадках інфікування м'яких тканин може відбуватися гематогенним шляхом, відповідно, з ендогенного (тобто розташованого усередині організму ) джерела інфекції. У частині випадків у пацієнтів з розвиненої некротизуючої інфекцією відзначаються супутні захворювання і стани, що призводять до порушення імунобіологічної реактивності організму (наприклад, цукровий діабет, прийом кортикостероїдних гормонів).
Залежно від глибини некротичного процесу в тканинах виділяють кілька форм некротизуючої інфекції. Це некротическая рожа, некротизуючий фасциит і мионекроз. Часто вони поєднуються один з одним. Запальний процес при пиці, спричиненої стрептококом вражає шкіру і прилеглу підшкірна жирова клітковина. Некротизуючий фасциит відноситься до більш глибоких інфекцій і характеризується початковим поразкою поверхневої фасції і розташованої поруч клітковини. Інфекційний мионекроз - найважча з форм некротизуючої інфекції, як випливає з назви, характеризується омертвлянням м'язів. В якій би формі не протікав некротизирующая інфекція м'яких тканин, вона у всіх випадках характеризується важкою інтоксикацією і високою летальністю (від 20% до 50%). Найбільша кількість важких випадків реєструється при пізньому зверненні пацієнта за медичною допомогою і при несвоєчасно виконаному хірургічному втручанні. Мінімум діагностичних труднощів відзначається при некротической пиці. Як правило, ці хворі протягом 5-10 днів лікуються амбулаторно або стаціонарно (у інфекційній лікарні) з приводу неускладнених форм пики (еритематозний, бульозної, геморагічної) і в зв'язку з розвитком ускладнень - некрозу шкіри, надходять до відділень гнійної хірургії. Факт некрозу шкіри в цьому випадку визначає показання до проведення термінового хірургічного втручання - некректомія. Значно складніше складається діагностика при некротизуючу фасції. Початок захворювання характеризується лихоманкою, симптомами інтоксикації. Місцево: біль, набряк, гіперемія шкіра. Картина дуже схожа на ту, яка спостерігається при еритематозній пиці. вся трагедія полягає в тому, що неускладнена рожа не вимагає проведення хірургічного втручання і лікується консервативно (антибіотики, фізіотерапія і т.д.), а при некротизуючу фасції при подібній клінічній картині необхідно терміново оперувати хворого. До чого призводить діагностична помилка і, відповідно, відмова від операції в сторону консервативного лікування? Найчастіше спостерігається прогресування патологічного процесу, який швидко поширюється по фасції, викликаючи некроз, в тому числі і шкіри над вогнищем запалення. У цей час уже немає сумнівів в необхідності хірургічного втручання. На жаль, воно вже є запізнілим. Багато пацієнтів гинуть при явищах поліорганної недостатності або бактеріально-токсичного (септичного) шоку. Як бути? Як зрозуміти, що запальний процес, який не перебуває у фазі гнійно-деструктивного запалення (коли є загальновизнаною доцільність операції) диктує необхідність невідкладної операції? Інструментальна діагностика тут практично безсила. Тільки досвід, розвинене клінічне мислення дають можливість мінімізувати число діагностичних помилок на ранній стадії захворювання, коли правильна лікувальна тактика дозволяє не тільки зберегти життя пацієнту, але і не допустити формування великих некрозів шкіри. Великі постнекректоміческіе дефекти у пацієнтів з некротизуючої інфекцією навіть після її ліквідації створюють серйозні проблеми і часто передбачають необхідність виконання шкірно-пластичних операцій.
Мал. 1. Некротична рожа гомілки. Попереднє лікування в інфекційній лікарні. Прогресування процесу. Формування некрозу шкіри - показання до операції.
Мал. 2. Форма рани в процесі виконання етапних некректомія.
Мал. 3. Запальний процес ліквідовано. Рана очистилася. Необхідна шкірна пластика.
Мал. 4. Після аутодермопластики рани розщепленим клаптем.
Мал. 5. Стрептококовий некротизирующий фасциит. Запізніла госпіталізація. Оптимальні терміни для
Мал. 6. Стрептококовий некротизирующий фасциит з сформованими великими ділянками некрозу шкіри. Пізня госпіталізація. Вдалося зберегти життя пацієнтці ціною високої ампутації верхньої кінцівки.
Мал. 7. Стрептококовий некротизирующий фасциит. Ситуація, коли також оптимальні терміни для ефективного хірургічного лікування упущені. Проведена некректомія не дозволила зберегти життя пацієнтці. Летальний результат при явищах прогресуючої поліорганної недостатності.
Мал. 8. Стрептококовий некротізіруюшій фасциит, який розвинувся у пацієнта, оперованого з приводу пахової лімфаденіту. Рання стадія захворювання, коли оперативне лікування має максимальні шанси на успіх. Виконано висічення зміненої поверхневої фасції і навколишнього клітковини. Комплексне консервативне лікування. Пластика рани місцевими тканинами на заключному етапі лікування. Гарний результат.
