Завмерла вагітність після ЕКЗ в 70% випадків пов'язана з патологією ендометрія. Однак дана причина вагітності, що не може зустрічатися і при самостійному зачатті. Патологія ендометрія обумовлена декількома основними механізмами:
- ендокринними (гормональні зрушення);
- інфекційними;
- аутоімунними (клітини імунної системи починають пошкоджувати власні тканини).
Найбільш типові причини вагітності, що завмерла на ранніх термінах, пов'язані з патологією ендометрія - це 2:
- хронічний ендометрит (при вагітності, що завмерла він частіше аутоімунного типу);
- синдром недостатності ендометрія регенераторно-пластичного типу, тобто з порушенням відновних процесів.
Завмерла вагітність і ендометрит
Завмерла вагітність і ендометрит - найпоширеніший тандем. Згідно зі статистикою, в двох випадках звичних викиднів з трьох причиною є ендометрит аутоімунного характеру. Для нього властиве:
- порушення нормального циклічного перетворення внутрішнього шару матки, яке необхідно для підготовки до сприйняття плодового яйця;
- порушення чутливості рецепторів.
Хронічний ендометрит в рутинній медичній практиці діагностувати не просто. Його починають шукати тільки тоді, коли жінка вже зіткнулася з проблемою завмерла. Основний метод діагностики - морфологічної, тобто для його виконання необхідно зробити біопсію. Критеріями, що вказує на подібне захворювання, яке стало причиною вагітності, є:
- наявність інфільтратів з імунних клітин;
- велика кількість плазматичних клітин в сполучнотканинних елементах;
- локальне або поширене фіброзірованіе;
- склероз артерій ендометрія (звуження їх просвіту за рахунок розростання сполучної тканини), який привертає до ішемії.
Ці ознаки повинен виявити морфолог, що проводить дослідження. При цьому слід враховувати можливість гіпердіагностики, коли за хронічне запалення може бути прийнято велику кількість клітин в стромі (сполучної тканини), що спостерігається при нормальних відновних процесах внаслідок пошкодження (наприклад, при спіралі в матці, проникненні патогенних мікробів і т.д.)
Не розвивається (завмерла) вагітність на тлі хронічного ендометриту завжди є аутоімунної (повреждаемой власними клітинами) через те, що у внутрішньому шарі матки накопичується велика кількість лімфоцитів і макрофагів. А це призводить до порушень імплантації та подальшого розвитку плідного яйця.
Отже, ендометрит як причина вагітності, що завмерла пов'язаний з наступними патогенетическими факторами:
- недостатня освіта глікоделіна - особливого білка, що секретується епітеліальними клітинами матки. Це є причиною ранньої загибелі плодового яйця, тому що цей білок пригнічує імунну відповідь материнського організму на ембріон, наполовину представлений батьківськими генами.
- Підвищена чисельність макрофагів, які є причиною запальної відповіді при вагітності, що завмерла.
- Патологічна активація апопотоза, тобто запрограмувати загибелі клітин.
- Знижений рівень трансформуючого фактора росту, що є причиною недостатнього кровопостачання внутрішнього маткового шару (цей фактор стимулює зростання нових судин). Також не спостерігається фізіологічне придушення імунітету, необхідне для нормального розвитку вагітності. А це і привертає до завмерла.
У нормі вагітність характеризується станом імуносупресії, тобто пригніченості імунітету. Це необхідно, щоб пригнічувати реакції, спрямовані на відторгнення ембріона, що є агресивним алотрансплантатом, тому що має 50% чужорідних батьківських генів. При ендометриті імуносупресії не спостерігається, навпаки, активуються реакції, що підтримують запалення (прозапальні реакції). Це і стає причиною завмерлої, коли ембріон «вбивається» материнськими клітинами імунної системи через її неадекватною роботи.
Завмерла вагітність і недостатність ендометрія
Приблизно 50% жінок в групі ендометріальних причин - це пацієнтки з недостатністю внутрішнього шару матки. Даний синдром характеризується наступними особливостями (на відміну від ендометриту):
- зниження секреторної здатності епітеліальних клітин;
- зниження кількості рецепторів до естрогенів і прогестерону на епітеліальних клітинах + одночасне зниження їх чутливості;
- збочені імунні реакції;
- маленька товщина ендометрію.
Саме останній критерій дозволяє діагностувати дану причину завмерлої вагітності на ранніх термінах. Для цього використовується ультразвукове сканування. Діагноз виставляється при 2 умовах:
В основі недостатності ендометрія як причини вагітності, що завмерла, в т.ч. і після ЕКЗ, лежить виснаження регенераторного потенціалу внутрішнього маткового шару. Це пов'язано з генетичною схильністю, яка реалізується в патологічний стан при несприятливих умовах - запалення, вишкрібання матки і т.д. На початку даного процесу розвивається реакція пристосування, яка при відсутності лікування переходить в дезадаптацію, що і реалізується в подальшому в розвивається вагітність.
Для попередження вагітності, що завмерла після ЕКЗ важливо на підготовчому етапі провести ультразвукове сканування на 19-21-й день циклу. Це дозволить своєчасно діагностувати синдром недостатності ендометрія.
Запідозрити дану причину завмерлої вагітності на ранніх термінах можна на підставі анамнезу:
- повторні втрати вагітності, спостерігаються поспіль;
- безпліддя;
- невдалі спроби допоміжних методів репродукції в попередньому.
У цьому випадку жінці рекомендовано ультразвукове сканування і найкраще експертного класу, тобто кілька сонолог одночасно повинні оцінювати картину ендометрія. В діагностиці може допомогти і аспіраційна біопсія ендометрію. При цьому стані відсутні класичні ознаки запалення, в першу чергу, підвищений рівень лейкоцитів, як при ендометриті.
Синдром недостатності ендометрія в основному характеризується порушенням «вікна імплантації». Це часовий проміжок, коли епітеліальні клітини внутрішнього шару матки мають піноподіі (спеціальні виступи) для захоплення заплідненої яйцеклітини (на стадії бластоцисти). У 28-денному циклі це стає можливим на 20-22-й день, а в стимульованому, коли овуляція викликається штучно - на 18-22-й день. Досить часто порушення «вікна імплантації» стають причиною невдалих спроб ЕКО, що призводять до вагітності, що завмерла. Такі порушення зазвичай обумовлені конкретними факторами:
- гормональний дисбаланс;
- інфекції гострого або хронічного перебігу;
- попередні вишкрібання порожнини матки.
Тому якщо після ЕКЗ діагностується не розвивається вагітність на ранніх термінах, причини її слід шукати в неправильному «вікні імплантації».