Моноклональні гаммапатіі утворюють групу захворювань, в яку входять множинна мієлома, плазмоцитома, макроглобулінемія Вальденстрема, хвороба важких ланцюгів і первинний амілоїдоз.
множинна мієлома
При множинної мієломі спостерігається інфільтрація тканини неопластичними плазматичними клітинами. Це призводить до анемії, ураження кісток з руйнуванням тканини, гіперкальціємії, нирковій недостатності і підвищеної сприйнятливості до інфекції. Залежно від маси пухлинних клітин на підставі гематологічних, біохімічних і радіологічних даних хворих класифікують на що мають невеликі, проміжні і великі маси пухлинних клітин (табл. 1). Ця класифікація дозволяє оцінити прогноз до початку лікування і реакцію на хіміотерапію. Цілями терапії є досягнення ремісії, підтримання ремісії і лікування ускладнень.
а. забезпечення ремісії
Ефективним засобом при мієломі є мелфалан (Melphalan). Як правило, його призначають в дозі 7 мг / м всередину 1 раз в день 4 дні поспіль з повторенням курсу через 3-4 тижні. Альтернативним засобом служить циклофосфан, який застосовують внутрішньовенно.
Дози мелфалана можуть бути змінені в залежності від ефекту і наявності токсичних проявів. При зменшенні числа білих клітин крові нижче 4,5 x 10 9 / л або тромбоцитів нижче 100-10 9 / л дозу слід знизити. Лікування повністю скасовують при зменшенні числа клітин до 3-10 9 / л або 75-10 9 / л відповідно. Для контролю за проведеним лікуванням слід регулярно визначати рівень гемоглобіну, сироваткового кальцію (може наростати), сироваткових IgG і IgA і екскрецію з сечею легких ланцюгів.
У 50% хворих можна очікувати ремісії, незалежно від маси пухлинних клітин до початку лікування.
б. підтримка ремісії
Якщо стан хворого поліпшується, про що свідчить зниження концентрації сироваткового мієломний протеїну на 50% в порівнянні з початком терапії, підтримуючу терапію продовжують з використанням мелфалана і преднізолону переривчастими курсами, як і раніше. При невеликій масі пухлинних клітин лікування продовжують протягом року, а при більш масивних пухлинах потрібно більш тривале лікування.
При нирковій недостатності дозу мелфалана зменшують відповідно до кліренсом креатиніну.
Тривалість життя при множинної мієломі залежить від періоду ремісії. У хворих з невеликою масою пухлинних клітин, у яких лікування виявилося ефективним, тривалість життя в середньому становить 40-46 міс. При великій масі пухлинних клітин у хворих, які не реагують на проведене лікування, тривалість життя обмежена 9-14 міс.
Таблиця 1. Можливе відповідність величини пухлинної маси і деяких лабораторних показників при множинної мієломі
Невелика пухлинна
маса
Наведені вище показники відповідають великий пухлинної маси **
* Поправка на альбумін сироватки:
поправка по кальцію (ммоль / л) = змінений рівень кальцію + [0,025 х (40 - альбумін в г / л)].
** Пацієнти, які не потрапляють під будь-який з цих критеріїв, класифікуються як такі, що проміжну пухлинну масу.
Згідно з нещодавно отриманими даними, застосування комбінованої терапії, наприклад так званого методу АБЦМ: адриамицин (доксорубіцин), БСНУ (кармустин), циклофосфан і мелфалан - більш ефективно, ніж лікування одним мелфаланом. Комбіноване застосування вінкристину з доксорубі- Ціном і високими дозами преднізолону також ефективно і застосовується при нирковій недостатності, так як мелфалан і окремі активні метаболіти кармустина елімінуються нирками.
в. лікування ускладнень
гіперкальціємія
У більшості випадків гиперкальциемію можна усунути шляхом введення рідини всередину або сольових розчинів внутрішньовенно, застосування преднізолону та лікування мієломи. Для підвищення екскреції кальцію з сечею можна призначати фуросемід, однак слід вживати заходів попередження дегідратації внаслідок сечогінного ефекту останнього. Ефективно також застосування бісфосфонатів як внутрішньовенно, так і всередину. В окремих випадках, якщо інші методи неефективні, можна призначати плікаміцін. Однак при тромбоцитопенії плікаміцін застосовувати не рекомендується, так як він порушує синтез факторів згортання крові, підвищуючи схильність до кровоточивості. У цьому випадку або при неефективності плікаміцін клінічно цінним може бути кальцитонін.
Болі в кістках
Для полегшення болю в кістках показана місцева радіотерапія. Якщо ураження кісток супроводжується гіперкальціємією, утворення кісткової тканини може посилюватися при використанні фтористого натрію по 50 мг всередину 2 рази на день і карбонату кальцію в дозі 1 - 4 рази на день.
гіперурикемія
При гіперурикемії показаний аллопуринол. Алопуринол призначають також за 2 дні дс початку хіміотерапії і продовжують під час її проведення, щоб запобігти гиперурикемию, обумовлену впливом лікарських засобів.
Підвищена в'язкість плазми
Підвищена в'язкість плазми, особливо при мієломі з продукцією IgA, може призводити до порушень зору, психіки, неврологічним дефектів або кровотеч. Лікування передбачає підвищене споживання рідини, а у важких випадках проведення плазмаферезу.
Ниркова недостатність
Слід уникати дегідратації. При розвитку ниркової недостатності може виникнути необхідність проведення діалізу.
Хворі з множинною мієломою більш чутливі до інфекції, так як функція білих клітин порушена і знижена кількість нормальних імуноглобулінів. Якщо є ознаки інфекції, слід взяти зразки для посіву, а антибактеріальну терапію починають негайно і активно.
макроглобулінемія Вальденстрема
Макроглобулінемія Вальденстрема - повільно прогресуюча лімфома низького ступеня, що характеризується секрецією парапротеина IgM. Збільшення концентрації IgM супроводжується підвищенням в'язкості крові з розвитком відповідного синдрому, при гострих проявах якого може знадобитися плазмаферез. Концентрацію парапротеина в плазмі можуть знижувати такі лікарські засоби, як хлорамбуцил, що супроводжується покращенням функції кісткового мозку.