У статті представлені результати лікування пацієнтки з місцево-поширеним раком щитовидної залози з пухлинним тромбом внутрішньої яремної вени з ураженням гортані, трахеї і з «гігантським» метастазом в кістки склепіння черепа.
Рак щитовидної залози (РЩЗ) становить 1-3% від усіх пухлин людини [1]. Близько 80% з них - це диференційовані варіанти РЩЗ [2]. Фолікулярний рак є другим по частоті після папілярного. Ці пухлини характеризуються можливим мультифокальним ураженням і низьким індексом регіонарногометастазування. Однак близько 10-15% таких утворень можуть характеризуватися агресивним перебігом, як місцевим, так і віддаленим метастазуванням, резистентністю до лікування і, відповідно, по- підвищеним рівнем летальності [3]. Віддалене метастазування найчастіше відбувається в легені, кістки, головний мозок і печінку [4-7]. Внутрішньочерепні метастази зустрічаються вкрай рідко і составля- ють близько 1% [8]. Відзначено вибіркове ураження органів в залежності від гістологічного типу РЩЗ. Так, фолікулярний рак метастазує в кістки черепа, в той час як папілярний - в речовину головного мозку.
До прогностичним факторів належать вік, ступінь злоякісності, розмір пухлини, наявність
метастазів. Найбільш важливим прогностичним фак тором є екстратіреоідное поширення. У таких хворих висока частота рецидивів, регіонарного і віддаленого метастазування. Найчастіше при екстратіреоідном поширенні відзначається ураження м'язів, поворотного горлового нерва, трахеї, гортані, стравоходу і констріктора глотки. Так-же в процес можуть бути залучені сонна артерія, внутрішня яремна вена, блукаючий і діафрагмальний нерви. Як правило, ураження пов'язане з безпосередньою інвазією пухлиною прилеглих структур. Що стосується судинної інвазії, то, з- гласно сучасним уявленням, це має бути поліповідное випинання або «закупорюються» маса пухлини правильної округлої форми, покрита ендотелієм [9]. Пухлинні тромби не характерні для РЩЗ, проте в літературі описані поодинокі випадки метастазів раку нирки в щитовидну залозу з пухлинним тромбом внутрішньої яремної вени [10].
Основним фактором у прогнозі хворих з агресивним місцево РЩЗ є хірургічне лікування: видалення всієї пухлини, збереження життєво важливих, функціонально важливих структур, застосування ад'ювантної терапії. Компроміс між радикальним видаленням в рахунок збитку для життєво важливих структур залишається незрозумілим.
При віддалених метастазах, як правило, проводиться лікування радіоактивним йодом, застосовуються різні варіанти променевої терапії, а також лікарське лікування. Хірургічне втручання на зону віддаленого метастазування застосовується рідко. Однак при наявності швидкого зростання і розпаду, а також при локалізації метастазів в значущих зонах операції з подальшої ад'ювантної терапією є невід'ємною частиною успішного лікування. Також хотілося б відзначити, що у 25-66% хворих з віддаленими метастазами розвивається часткова або повна резистентність до радіойодтерапією, що, в свою чергу, підтверджує необхідність хірургічного етапу та лікарського лікування.
З огляду на рідкість народження местнораспространенного РЩЗ з пухлинним тромбом внутрішньої яремної вени і «гігантським» метастазом в кістки черепа, ми вважаємо за необхідне подати цей клінічне спостереження.
Пацієнтка. 62 роки, звернулася в РОНЦ ім. М.М. Блохіна з діагнозом «хондросаркома правої тім'яної кістки», зі скаргами на наявність освіти в проекції тім'яної області та осиплість голосу.
Мал. 1.Внешняя вид пацієнтки: метастаз в тім'яну кістку
Мал. 2.Внешняя вид пацієнтки: виражена деформація шиї
Спостерігається виражена деформація шиї справа і наперед за рахунок масивної пухлини в проекції правої частки щитовидної залози, яка поширюється на нижню і середню третини шиї. Освіта щільної консистенції розміром 10 × 6 см, безболісне, несмещаемий щодо гортані і трахеї. Нижній полюс пухлини не визначається, поширюється в верхнє середостіння (рис. 2).
При фіброларінгоскопіі відзначається параліч гортані справа; гортань зміщена вліво. Від рівня перстне- видного хряща і до 4-го кільця трахеї визначається компресія на праву бокову стінку ззовні з ураженням слизової оболонки. Просвіт в зоні найбільшого звуження звужений на 3/4 (в проекції перстневидного хряща і 1-2-го кілець трахеї). Відстань від Карини до нижньої межі пухлини становить близько 6 см.
За даними комп'ютерної томографії (КТ) шиї та органів грудної клітини в середній і нижній третині шиї справа з поширенням на надключичную, яремну області, а також верхнє середостіння визначається масивний пухлинний конгломерат, що виходить із правої частки щитовидної залози, неоднорідної структури, розміром 8,0 × 6,0 × 3,8 см. Верхній полюс пухлини досягає під'язикової кістки, сонна артерія на 2/3 оточена пухлиною, межа простежується на всьому протязі. Нижній полюс пухлини поширюється на область яремної вирізки, в верхнє середостіння і при- лежить до лівої плечеголовной вені, плечоголовний стовбур і, на невеликій ділянці, до правої плечеголовной вені (рис. 3).
За результатами магнітно-резонансної томографії (МРТ) та КТ головного мозку в проекції потиличної і тім'яної кістки визначається масивна пухлина, переважно з екстракраніального компонентом, розміром 10,5 × 11,0 × 11,3 см. Розмір интракраниального компонента становить 7,5 × 3,0 × 7,8 см. Ознак вростання в речовину головного мозку не виявлено (рис. 4).
При комплексному обстеженні діагностовано метастази в остистийвідросток С2.
Мал. 3.Аксіальние зрізи КТ з внутрішньовенним контрастуванням м'яких тканин нижньої третини шиї: а - на рівні Тh1 іIребра; б - на рівні яремної вирізки (проекційно - хребець Тh3)
Мал. 4.Паціентка М. а - аксіальний зріз КТ (без внутрішньовенного контрастування) на рівні верхніх відділів тім'яних і лобових часток, визначається масивна екстракраніальних пухлина з зоною некрозу, що руйнує тім'яні кістки; б - сагітальний зріз МРТ, Т2-зважене зображення (без внутрішньовенного контрастування), зріз проходить практично по середній лінії, визначається масивна пухлина, що руйнує задні відділи тім'яних кісток і потиличну кістку; межа з звивинами головного мозку простежується чітко
З огляду на наявність стенозу трахеї, на першому етапі була виконана операція в обсязі тиреоїдектомії, ларінгектоміі, резекції 5 кілець трахеї, операції Крайля справа. У зв'язку з тим, що пухлинний тромб локалізувався у внутрішній яремній вені, досягаючи гирла підключичної вени, але не поширювався в останню, було прийнято рішення розпочати операцію з шийного доступу з мобілізацією проксимального відділу внутрішньої яремної вени і її перев'язки (рис. 5) з метою виключення можливої тромбоемболії. Далі була мобілізована клітковина шиї бічного трикутника уздовж судинного пучка і акцесорних зони і під- ведена до первинного вогнища. Виділена права частка щи- товидної залози, права половина гортані, гострим шляхом пухлинний конгломерат відтятий стравоходу на всьому протязі. Нижній полюс пухлини прилягав до плечеголовного судинах, після їх візуалізації з шийного доступу вдалося виділити нижній полюс. Потім були мобілізовані ліва частка щитовидної залози і гортань, після перетину надпод'язичних м'язів і мобілізації трахеї була проведена ларінгектомія з резекцією 5 кілець трахеї. Сформована трахеостома на рівні 6-го кільця (рис. 6).
Мал. 5.Етап операції: у внутрішній яремній вені візуалізується пухлинний тромб. Пухлина інтимно прилягає до стравоходу
За даними гістологічного дослідження виявлено фолікулярний тип пухлини, вростають в стінку гортані і трахеї з тромбом в просвіті внутрішньої яремної вени. Післяопераційний період протікав без особливостей, загоєння рани первинним натягом.
На 14-ту добу другим етапом було виконано видалення метастазу з правої тім'яно-потиличної області; вростання в речовину головного мозку не виявлено. При гістологічному дослідженні підтверджено мета- стаз фолікулярного РЩЗ в тім'яну кістку. Післяопераційний період протікав без ускладнень, загоєння рани первинним натягом.
З огляду на поширеність пухлинного процесу, пацієнтці рекомендовано лікування радіоактивним йодом, замісна терапія.
Представлене нами спостереження є рідкісним випадком через наявність масивного пухлинного тромбу у внутрішній яремній вені при фолікулярному РЩЗ і може становити інтерес для практи- кують лікарів.
Мал. 6.Макропрепарат: масивний пухлинний тромб у внутрен- ній яремній вені; вростання пухлини в подскладочний відділ гортані і трахею
1ФГБУ «РОНЦ ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії; Росія, 115478, Москва, Каширське шосе, 23;
Л І Т Е Р А Т У Р А / R E F E R E N C E S