Атипові мікобактерії менш вірулентніші, ніж Мусоbacterium tuberculosis. Викликані ними інфекції зазвичай зустрічаються при важкому імунодефіциті. складаючи лише одне з його численних ускладнень.
Оскільки повністю знищити атипових мікобактерій складно (потрібно безліч препаратів з цілим рядом побічних ефектів), нерідко потрібно довічне лікування. На зорі пандемії СНІДу багато лікарів і громадські діячі скептично ставилися до медикаментозного лікування цих інфекцій. Сьогодні, зважаючи на низку причин, становище змінилося:
- Дисеміновані інфекції, викликані атиповими мікобактеріями, скорочують тривалість життя хворих на СНІД. Клінічний досвід показує, що лікування дозволяє її збільшити. Правда, проспективні контрольовані випробування поки не завершені, а без них причинно-наслідковий зв'язок між лікуванням і виживанням вважається недоведеною (за відсутності випадкової вибірки завжди є ризик, що початковий стан нелікованих хворих було важчим).
- З початком лікування хворі нерідко починають відчувати себе значно краще. Хоча деякі ознаки (наприклад, зниження стомлюваності і прилив сил) важко висловити кількісно, для хворих вони мають величезне значення.
- Новітні антимікробні засоби мають високу активність відносно атипових мікобактерій як in vitro, так і in vivo.
Препарати, що застосовуються для боротьби з атиповими мікобактеріями, відрізняються від протитуберкульозних засобів. Ізоніазид. зокрема, практично не діє на Mycobacterium avium-intracellulare. Думки про те, який спосіб визначення чутливості атипових мікобактерій до антимікробних засобів краще, суперечливі. З практичної точки зору кращий посів на спеціальні рідкі середовища, що містять антибіотики в зростаючих концентраціях, оскільки цей метод дає результати протягом 7 діб. Питання про можливий зв'язок між стійкістю мікобактерії, встановленої in vitro, і неефективністю антимікробної терапії поки залишається відкритим.
Відносно Mycobacterium avium-intracellulare найбільш ефективні макроліди - кларитроміцин і азитроміцин. Обидва препарати добре всмоктуються з шлунково-кишкового тракту і накопичуються в макрофагах і в тканинах, де їх концентрація перевищує сироваткову більш ніж в 10 разів. Монотерапія кожним з цих антибіотиків в значній частці випадків супроводжується зникненням мікобактерії з крові. Однак в результаті точкових мутацій гена 50S-субодиниці рибосом до цих препаратів рано чи пізно розвивається стійкість, і мікобактерії знову з'являються в крові.
Більшість штамів Mycobacterium avium-intracellulare чутливі до етамбутолу. ципрофлоксацину. клофазімін. амікацину. рифампицину і рифабутину. Це означає, що в концентраціях, які створюються в сироватці, дані препарати пригнічують ріст атипових мікобактерій in vitro. Однак жоден з них окремо не може забезпечити стійкого зниження кількості мікобактерії в крові. Ведеться пошук оптимальної комбінації препаратів. Поки ж можна керуватися наступними рекомендаціями:
- У всі схеми лікування включають кларитроміцин (500 мг всередину 2 рази на добу) або азитроміцин (500 мг / добу всередину). Виняток становлять випадки, коли при посіві на рідкі середовища виявлена стійкість мікобактерії до цих препаратів.
- У схему лікування включають етамбутол (15-25 мг / кг / добу всередину). До нього чутливі більшість штамів Mycobacterium avium-intracellulare. Препарат високоефективний при дисемінований інфекції, викликаної Mycobacterium avium-intracellulare. у мишей з імунодефіцитом.
- У схему лікування включають третій препарат для прийому всередину: рифабутин (300 мг / сут, підвищення дози до 600 мг / сут при призначенні препарату спільно з кларитроміцином в 40% випадків викликає іридоцикліт), клофазімін (100 мг / добу), рифампіцин (600 мг / добу) або ципрофлоксацин (500 мг 2 рази на добу). За даними одного клінічного випробування, а також в експериментах на тваринах і in vitro найбільш ефективний рифабутин. Рифаміцин викликають індукцію ферментів печінки і взаємодіють з багатьма лікарськими засобами. У хворих на СНІД. приймають велику кількість препаратів, успіх лікування багато в чому залежить від точного дотримання приписів лікаря.
- Включення в схему лікування в / в ін'єкцій амикацина не відбивається на ефективності терапії. Проте в окремих випадках препарат може стати в нагоді, наприклад, при розвитку стійкості до кларитроміцину або при шлунково-кишкових порушеннях на фоні прийому антибіотиків всередину. Крім того, амікацин перешкоджає розвитку стійкості до кларитроміцину. коли обидва препарати призначають одночасно.
Оптимальна тривалість лікування не встановлена. Застосовувалися раніше схеми не дозволяли повністю знищити Mycobacterium avium-intracellulare. в зв'язку з чим багато фахівців рекомендували довічне лікування. На жаль, хворі часто погано переносять одночасний прийом великої кількості препаратів. При поліпшенні самопочуття, зникнення мікобактерій з крові і бажанні хворого зменшити кількість прийнятих ліків допустимо через 3 місяці після початку лікування перейти на прийом двох препаратів (зазвичай кларитроміцину і етамбутолу).
Експериментальним шляхом доведено, що цитокіни (зокрема, ІЛ-12. ГМ-КСФ і інтерферон гамма) підсилюють дію антимікробних засобів на Mycobacterium avium-intracellulare. Ефективність інтерферону гамма продемонстрована в невеликому дослідженні, що включало 7 не інфікованих ВІЛ хворих. Експерименти показали, що використання ліпосом в якості носія лікарських засобів підвищує ефективність лікування. Це пов'язано з тим, що і Mycobacterium avium-intracellulare. і ліпосоми захоплюються макрофагами. Клінічні випробування подібних препаратів, проте, досі не проводилися.
Дисеміновані інфекції, викликані відмінними від Mycobacterium avium-intracellulare атиповими мікобактеріями, зустрічаються так рідко, що контрольовані випробування провести просто неможливо. Тому їх лікують так само, як дисеміновану інфекцію, викликану Mycobacterium avium-intracellulare (табл. 173.1). Mycobacterium genavense. мабуть, чутлива до кларитроміцину і рифабутину.