Фармакологічні і оптичні методи стабілізації міопії з доведеною ефективністю
Н езважаючи на зусилля багатьох вчених і клініцистів за багато років дослідження міопії, відповіді на питання про те, яка причина короткозорості і які існують можливості запобігання або, хоча б уповільнення розвиток короткозорості залишаються неясними. Інтенсивні дослідження, виконані за останні десятиліття, показали значне збільшення числа короткозорих, що зв'язується з генетикою, навколишнім середовищем, способом життя. При цьому у нас немає чіткого розуміння, яким чином протистояти процесам міопізації населення і стабілізації короткозорості при її виникненні. Серед і меющіхся повідомлень про використання консервативних методів лікування для стабілізації міопії заслуговують уваги два напрямки: це використання фармакологічних засобів і найбільш перспективними з точки зору доказової медицини є М-холіноблокатори, і оптичних методів корекції з впливом на периферичну рефракцію.
Атропін - алкалоїд беладони має кілька механізмів дії. По-перше, атропін може блокувати акомодацію і зменшити можливий вплив надмірного напруження акомодації на прогресування короткозорості [2]. По-друге, атропін - неселективний антагоніст холинорецепторов (М-холіноблокатори), і в експериментах на тваринах при використанні атропіну, досягалася стабілізації зі зменшенням зростання передньозадній осі (ПЗВ) очі [6-8]. Крім того, а тропин також впливає на викид нейротрансмітера допаміну з клітинних структур і таким чином, може впливати на ретинальні сигнали, що впливають на зростання очного яблука [9]. По-третє, атропін може досягати значущих рівнів в кровотоці, щоб надавати системний вплив. Атропін пригнічує секрецію гормону росту з гіпофіза, що може порушувати нормальний ріст очі [10,11].
Перші повідомлення про лікування короткозорості атропіном були зроблені Wells в 19 столітті [1]. У 1979 році Bedrossian оцінив ефект мазі атропіну 1%, що закладається одноразово на ніч в одне око 1-річній дитині з парним оком в якості контролю в нерандомізованому дослідженні. Після 1 року лікування було продовжено на парному оці. На контрольному оці визначався істотне зростання короткозорості [12]. Однак парний очей не може бути відповідним для контролю, так як може бути системний вплив атропіну на парний очей. Кілька інших досліджень оцінювали місцеву терапію атропіном, але, на жаль, мали значні методологічні недоліки, щоб зробити обґрунтований висновок [2,3,13-20].
Далі дослідники почали вести пошук методів лікування, яке дозволило б уникнути негативних наслідків в лікуванні короткозорості атропіном. Такі дослідження були проведені в США у 706 дітей з міопією (296 хлопчиків і 410 дівчаток) у віці від 6-16 років після повної циклоплегії всім дітям призначалися окуляри з фотохромними лінзами і повною корекцією, для читання всім дітям додавалися +2,25 D на кожне око. Проводилося закопування атропіну 1% 1 раз в день. Контроль проводився щороку. Оцінка виконання вказівок лікаря показала, що 496 дітей (70%) з 706, під контролем батьків, суворо виконували призначення. 210 пацієнтів виконували призначення не в повному обсязі (30%). Середня тривалість лікування склала 3,62 року (діапазон 21 день - 10,1 років). Середня величина прогресування міопії була значно менше (P <0,001) у пациентов, которые четко выполняли требования врача: закапывание атропина и ношение бифокальных линз (0,08 D в год), чем у пациентов, которые частично выполняли назначения (0,23 D в год). Никаких серьезных неблагоприятных эффектов атропина выявлено не было. Для каждой из лечивших групп, средняя степень прогрессирования близорукости была значительно меньше (P <0,05), чем ежегодная степень прогрессирования у близоруких детей, не получавших подобного лечения [35].
Далі виникла ідея використовувати більш низькі концентрації атропіну. Е ффект 0,1% атропіну в порівнянні з 1% розчином атропіну був перевірений в трьох рандомізованих клінічних випробуваннях школярів на Тайвані, і частота прогресування короткозорості в групі атропіну була значно нижче в порівнянні з контрольною групою. Більш високі дози атропіну (атропін 1%) можуть викликати посилення місцевих реакцій (наприклад, мідріаз, світлобоязнь, затуманення зору, алергічний дерматит) і системних ефектів [5,21,22]. Більш низькі дози атропіну (0,5%, 0,25%, 0,1%) переносилися краще [21]. Вельми цікаве, за своїми результатами дослідження було проведено в Сінгапурі: т ри групи пацієнтів отримували краплі на ніч в концентрації 0,5, 0,1, або 0,01% протягом двох років. Потім лікарі припинили лікування на 12 місяців. Для дітей, у яких міопія збільшилася протягом цього року (-0,5 D або більше), дослідники почали ще один цикл закапування атропіну 0,01% протягом ще двох років. Дослідники прийшли до, наступних основних висновків: 1) Після п'яти років застосування діти, які брали низькодозового 0,01% краплі атропіну, мали найменшу міопію в порівнянні з пацієнтами, які отримували високі дози. 2) Очні краплі атропін 0,01% забарилися прогресування короткозорості приблизно на 50 відсотків в порівнянні з дітьми, які не отримували ліки в більш ранньому дослідженні. 3) Атропін 0,01% є досить безпечним для використання в дитячому віці від 6 до 12 років протягом п'яти років, хоча необхідно більше досліджень. Низька доза викликала мінімальне розширення зіниць (менше 1 мм), що мінімізувала світлочутливість, що випробовується при більш високих концентраціях. Пацієнти також зазнали мінімальне погіршення ближнього зору при застосуванні малих доз атропіну.
Пірензепін (Pirenzepine) є представником нової підгрупи антихолінергічних препаратів - специфічних блокаторів M-холінорецепторів, (щодо селективний M1 підтип), M1-холінорецептори знайдені в ресничном тілі [23-27]. На моделях міопії пірензепін показав ефект стабілізації короткозорості і ПЗВ очі [28-30]. Переносимість пірензепін гелю була перевірена в рандомізованому подвійному сліпому, плацебо контрольованому дослідженні у дітей 9-12 років в США. 78 дітей отримували пірензепін 0,5% протягом першого тижня, 1,0% протягом другого тижня, і 2,0% протягом додаткових 2 тижнів [31]. В іншому дослідженні 49 чоловіків добровольців встановлено, що пірензепін очної гель 0,5%, 1,0%, і 2,0% добре переноситься, викликає мінімальний мідріаз, і єдине зазначене побічне явище було минуще одностороннє зниження гостроти зору у 1 пацієнта, яке відновилося при наступному відвідуванні [32].
Таким чином, в даний час немає достовірних даних підтверджують ефективність препарату Тропикамид в стабілізації короткозорості.
Периферична рефракція і міопія
В останні роки, результати експериментальних робіт на мавпах свідчать, що зорові сигнали від центральної ямки не настільки істотні для нормального рефрактогенеза або індукованих змін величини очного яблука. Більш важливе значення має периферія сітківки, яка при виключенні впливу макули (лазером) може регулювати процес емметропізаціі або викликати аметропію у відповідь на неправильний візуальний досвід. А створення оптичного дефокуса змінює форму очі. Ці результати вказують, що необхідно більш глибоко оцінити роль периферичної рефракції зору в розвитку міопії [39, 40-42].
Подальші дослідження показали, що короткозорі діти і молоді дорослі показують відносну гіперметропії на периферії сітківки ока. [46-48] Mutti і співавт. так само прийшли до висновку, що виявлення відносної периферичної гиперметропии може бути корисним симптомом в прогнозуванні розвитку короткозорості [45]. Однак, два недавніх дослідження [49,50], які оцінювали периферійну рефракцію, протягом тривалого часу у дітей, не підтвердили прогностичного значення дослідження цього показника.
До теперішнього часу, очні краплі атропіну і пірензепіна були найбільш багатообіцяючими. Їх використання значно зменшувало прогресування короткозорості в декількох дослідженнях [5,21,22,37,38].
Однак насторожують результати оцінки ступеня прогресування короткозорості після припинення закапування атропіну. Після припинення лікування відзначається більш істотний приріст міопії і, в кінцевому підсумку, незначна перевага в порівнянні з тими, хто капав плацебо, приблизно, 1 D після 3 років спостереження [35].
Ситуація стала більш обнадійливою в зв'язку з результатами дослідження ефективності малих дох атропіну в 0,1, і 0,01% концентрації. Препарат в такій концентрації дає хороший стабілізуючий ефект і при цьому практично не спостерігається побічних ефектів характерних для атропіну 1%, практично не страждає якість життя.
Інші методи, типу контактних лінз, крапель тропікаміду, очних гіпотензивних препаратів, або традиційних китайських методів лікування не знайшли підтвердження своєї ефективності або потребують подальшої оцінки в ретельно проведених рандомізованих клінічних дослідженнях.
Найбільш обговорюваними і перспективними методами лікування в даний час є - виправлення периферичної аметропії і аберацій. Роботи, виконані на тварин, показують, що сенсорні сигнали від центральної ямки не настільки істотні для нормального рефрактогенеза і зростання очного яблука, можливо більш істотне значення має периферійна сітківка, яка в змозі регулювати емметропізацію і викликати короткозорість у відповідь на неправильний зоровий досвід [39, 40-42].
Таким чином, резюмуючи наявні роботи можна зробити висновок, що використання показників периферичного дефокуса для прогнозу розвитку міопії вимагає подальшого підтвердження, а застосування мультифокальних МКЛ дає позитивний ефект з уповільненням прогресування міопії, але вимагає подальшого підтвердження в більш масштабних і багатоцентрових рандомізованих клінічних дослідженнях.
1. Curtin BJ. The etiology of myopia. The myopias. Basic science and clinical management. Philadelphia: Harper and Row, 1985: 222.
4. Goss DA. Attempts to reduce the rate of increase of myopia in young people-a critical literature review. Am J Optom Physiol Optics 1982; 59: 828-41.
6. Otsuka J, Kondo M. The experimental study of the influence of continuous contraction or relaxation of the ciliary muscle on the refraction. Acta Soc Ophthalmol Jpn 1950; 54: 182.
7. Saito H. A histopathological study of experimental myopia: changes in ape's eyes, after long-term use of tropical atropine and pilocarpine. Acta Soc Ophthalmol Jpn 1979; 67: 237.
10. Taylor BJ, Smith PJ, Brook CG. Inhibition of physiological growth hormone secretion by atropine. Clin Endorinol 1985; 22: 497-501.
11. Casanueva FF, Villanueva L, Diaz Y, et al. Atropine selectively blocks GHRH-induced GH secretion without altering LH, FSH, TSH, PRL and ACTH / cortisol secretion elicited by their specific hypothalamic releasing factors. Clin Endocrinol 1986; 25: 319-23.
12. Bedrossian RH. The effect of atropine on myopia. Ophthalmology 1979; 86: 713-19.
14. Dyer JA. The role of cycloplegics in progressive myopia. Ophthalmology 1979; 86: 692.
15. Sampson WG. Role of cycloplegia in the management of functional myopia. Ophthalmology 1979; 86: 695-7.
16. Sato T. Long period of observation of the ocular refraction after instilling atropine. Acta Soc Ophthalmol Jpn 1943; 47: 23.
17. Kao SC, Lu HY, Liu JH. Atropine effect on school myopia. A preliminary report. Acta Ophthalmol 1988; 185: (suppl): 132-3.
19. Garston MJ. A closer look at diagnostic drugs for optometric use. J Am Optom Assoc 1975; 46: 39-43.
20. Gimbel HV. The control of myopia with atropine. Can J Ophthalmol 1973; 8: 527.
22. Yen MY, Liu JH, Kao SC, et al. Comparison of the effect of atropine and cyclopentolate on myopia. Ann Ophthalmol 1989; 21: 180-2, 187.
33. Schwartz JT. Results of a monozygotic cotwin control study on a treatment for myopia. Prog Clin Biol Res 1981; 69: 249-58.
34. Yolton DP, Kandel JS, Yolton RL. Diagnostic pharmaceutical agents: side effects encountered in a study of 15,000 applications. J Am Optom Assoc 1980; 51: 113-17.
44. Hoogerheide J, Rempt F, Hoogenboom WPH. Acquired myopia in young pilots. Ophthalmologica 1971; 163: 209-215.
CrossRef, PubMed, CAS, Web of Science® Times Cited: 83
CrossRef, Web of Science® Times Cited: 16