При пероральної холецистографії за 10-14 год до дослідження хворий приймає 6-12 таблеток йодовміщуючої рентгеноконтрастного речовини (холевид, іопагност), яке легко всмоктується з шлунково-кишкового тракту в кров, активно поглинається гепатоцитами і виділяється з жовчю.
Вранці натщесерце виробляють серію рентгенівських знімків об-ласті жовчного міхура до і після прийому жовчогінного сніданку (2 яєчних жовтки). Прямим рентгенологічним ознакою жовчнокам'яної хвороби є наявність дефектів наповнення на тлі контрастувало жовчного міхура (рис. 155). При обтурації каменем шийки жовчного міхура або протоки міхура в разі, якщо просвіт міхура заповнений множинними каменями, контрастне речовина не проникає в жовчний міхур, і він на рентгенівських знімках не виявляється при збереженої тіні внепе-ченочних жовчних проток. Відсутність контрастування желч-ного міхура може бути при порушенні його концентраційної функції (відключений жовчний міхур). При пероральної холі-цистографії концентрація контрастної речовини в жовчі Невель-ка, тому на знімку важко отримати чітку тінь жовчного пузи-ря і тим більше жовчних проток (особливо у огрядних людей).
Мал. 155. Холецістограмма. На тлі контрастувало жовчного міхура видно округлий дефект наповнення. Камінь в просвіті жовчного міхура.
Більш повну інформацію про стан жовчного міхура і жовчовивідних шляхів можна отримати при внутрішньовенному введенні 20-40 мл контрастної речовини (білігност, білітраст). До переваг цього способу відносять високу ступінь накопичення конт-раста в жовчі, що значно покращує якість зображення жовчного міхура на рентгенівському знімку. Треба відзначити, що у людей з алергічними реакціями на йодовмісні речовини спостерігається блювота, зниження артеріального тиску (аж до колапсу), кропив'янка.
Найбільш чітке зображення жовчного міхура і жовчовивідних шляхів може бути отримано при інфузійної холеграфии. Для цього 60-80 мл контрастної речовини з 200 мл 5% раст-злодія глюкози вводять внутрішньовенно крапельно протягом 20-25 хв, після чого виробляють серію рентгенівських знімків. Для провоку-ції спазму сфінктера Одді і тимчасового труднощі виділення жовчі в кишку хворим вводять розчин морфіну. Високий ступінь насичення жовчі рентгеноконтрастні речовини забезпечує гарне зображення позапечінкових жовчних шляхів. При інфу-Зіон холеграфии алергічні реакції виникають значно рідше, ніж при внутрішньовенної холеграфии. Рентгеноконтрастне дослідження жовчного міхура та жовчних шляхів нездійсненно при порушенні функціонального стану гепатоцитів, зокрема при билирубинемии понад 0,02-0,03 г / л (2-3 мг%). У цьому випадку жоден з перерахованих вище способів холеграфии не дозволить отримати контрастування жовчних шляхів.
В останні роки в діагностиці жовчнокам'яної хвороби на провідні позиції виходить ультразвукової спосіб дослідження. За допомогою спеціального випромінювача посилається ультразвукової сигнал, що поширюється в однорідному середовищі прямолінійно; на межі поділу двох середовищ з різною акустичною «пліт-ністю» відбувається відображення і переломлення променя. Ехографія - метод вивчення тканин тіла людини за допомогою відбитих їм-пульсов, які реєструють на електронно-променевої трубки. Цін-ність даного способу дослідження полягає в тому, що порушення функціонального стану гепатоцитів і жовтяниця не є протипоказаннями до виконання ехографії. За своєю інфор-мативно ультразвукове дослідження (УЗД) перевершує холецістохолангіографію, є на відміну від останньої неінва-зівной способом дослідження, що дозволяє виявити мілину-чайшего камені в жовчному міхурі і жовчних шляхах (1-2 мм), визначити товщину стінки жовчного міхура, ширину жовчних проток, розміри підшлункової залози (рис. 156). УЗД може бути виконано і при гострому запальному процесі. Ефекти-вність даного способу досягає 90% і вище.
Мал. 156. Ультразвукова сканограмма. На дні жовчного міхура дві щільні ехоструктури (камені), за ними (нижче) визначається аку-стіческій «доріжка». Камені желч-ного міхура.
При механічній жовтяниці, обумовленої холедохолитиазом, стенозом великого дуоденального сосочка, новоутвореннями жовчовивідних шляхів і підшлункової залози, показано виконан-ня ретроградної панкреатохолангиографии (РПХГ). Суть цього методу дослідження полягає в наступному. Хворому виконан-няют гастродуоденоскопию, у вертикальній гілки двенадцатіпер-стной кишки знаходять великий дуоденальнийсосочок, в просвіт якого через біопсійний канал ендоскопа вводять тонкий гнучкий катетер. Через цей катетер під контролем рентгенотелевізійного екрану вводять контрастну речовину (верографін, кардіотраст і ін.) І виробляють серію рентгенівських знімків. При цьому можна отримати заповнення як позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних шляхів, так і протоки підшлункової ж-лези (вірсунгова протоки) (рис. 157).
Цей спосіб дослідження є досить інформативним, але може бути використаний тільки в визна-лених умовах - під контролем рентгенотелевіденія, при високій кваліфікації ендоскопіста.
При неможливості виконання РПХГ може бути використана черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія. Цей метод дослідження виконаємо при механічної жовто-хе і значне розширення жовчовивідних шляхів. Проводять чрескожную пункцію правої частки печінки. Просуваючи голку по направ
лению до воріт печінки, пунктируют розширений внутрішньопечінковий жовчний протік, евакуюють жовч і вводять 100-120 мл контрастної речовини, після чого роблять рентгенівський знімок. При цьому методі дослідження можна отримати досить чітке зображення жовчовивідних шляхів, виявити причину механічної жовтяниці. Більш надійно і точно пункція розширених жовчних ходів здійснюється під візуальним контролем ульт-развукового або комп'ютерно-томографічного дослідження. В цьому випадку голка точно потрапляє в жовчний хід. У разі необ-хідності в голку вводять провідник, по якому після вилучення голки в жовчний хід просувають катетер для рентгеноконтрастного дослідження або дренування жовчних шляхів. Після видалення голки з печінки можливе витікання жовчі за рахунок жовчної гіпертензії, що може привести до розвитку жовчного перитоніту і зажадати екстреного хірургічного втручання. Виходячи з цього чрескожную чреспеченочную холангиографию застосовують частіше безпосередньо перед операцією.
Введення в жовчовивідні шляхи контрастної речовини шляхом пункції жовчного міхура під контролем лапароскопа, дає мож-ливість не тільки отримати зображення жовчних шляхів, а й оцінити макроскопічні зміни в печінці, жовчному міхурі та ін. Цей спосіб застосовують при неможливості виконання більш простих методів дослідження - холеграфии , УЗД, РПХГ.
Простим способом діагностики холедохолітіазу є транс-ілюмінація. Для цього під печінково-дванадцятипалу зв-ку поміщають джерело світла і визначають на загальному червоному тлі темні плями каменів. Трансіллюмінація не завжди інфор-мативно при дрібних каменях, особливо при їх локалізації в терми-ному відділі загальної жовчної протоки і дуоденальногососочка. Досить інформативним способом интраоперационного дослід-вання є холангиография. Для цього через куксу протоки в загальну жовчну протоку вводять спеціальну голку або поліетиленовий катетер, через які і вводять контрастну ве-суспільством (верографін, кардіотраст і ін.). Після введення в просвіт жовчних шляхів контрастної речовини виконують знімок з по-міццю пересувного рентгенівського апарата. У нормі (рис. 158) на знімку можна відзначити, що загальна жовчна протока не розширений (діаметр його не перевищує 1 см), тінь його однорідна, без дефектів наповнення, контрастну речовину вільно надходить в двенад-цатіперстной кишку. При холедохолитиазе виявляють роз-ширення просвіту загальної жовчної протоки, округлі або поліг-нальні дефекти наповнення контрастної речовини в його просвіті. При вклинении каменю в області ампули великого дуоденального сосочка або його рубцевої стриктури контраст погано надходить в дванадцятипалу кишку або не надходить зовсім (рис. 159). У цих випадках не можна обмежитися тільки холецістектоміей, необ-ходимо втручання на позапечінкових жовчних шляхах. Однак не завжди інтраопераційна холангіографія дозволяє скласти повне враження про характер змін в жовчовивідних про-токах. Ось чому при підозрі на порушення пасажу жовчі, симптомами якого є розширення просвіту загального желч-ного протоки, жовтяниця до моменту операції, вдаються до інших інтраопераційним способам дослідження.
Мал. 158. Інтраопераційна холангіограмми. Загальний жовчний протік не розширений, дефектів наповнення в ньому немає. Контрастну речовину вільно надходить в дві-надцатіперстной кишку, видно закид його в гирлі головного панкреатичного-го протоки.
Велику інформацію про стан позапечінкових жовчних шляхів можна отримати при інтраопераційної холангіоскопія. при якій проходження контрастної речовини гго жовчних шляхах контролюють на рентгенотелевізійного екрані переносного рент-геновского апарату з електронно-оптичним перетворювачем. Цей метод дослідження дозволяє вивчити всі фази проходження контрастної речовини і чітко визначити навіть дрібні камені, які можуть бути не видно на тлі наповненого контрастом загальної жовчної протоки при звичайній інтраопераційноїхолангиографии.
Мал. 159. Інтраопераційна холангіограмми. У середній частині загальної жовчної протоки видно округлий дефект наповнити-ня (камінь), терміналь-ний відділ протоки різко звужений, контрастне віщо-ство не надходить в дві-надцатіперстной кишку. Холедохолітіаз, стеноз великого сосочка двенад-цатіперстной кишки.
В даний час є пристосування для інтраопераційного ульразвукового сканування печінки, жовчних проток, підшлункової залози. Цей метод простіше і безпечніше, ніж рентген-технологічного методи, а по достовірності та повноти інформації він перевершує їх, так як дозволяє візуалізувати не тільки жовчні ходи і каміння, а й поруч розташовані судини, кісти, пухлини та ін.
Показання до холедохотоміі:
1) механічна жовтяниця в момент операції;
2) визначаються пальпаторно або на интраоперационной холангіограмми камені в загальному жовчному протоці;
3) діаметр загальної жовчної протоки більше 1,5 см. Холедохотоміі виробляють в супрадуоденальной частини холедоха розтином передньої його стінки протягом 1 -1,5 см. Іноді не можуть бути визначені пальпа-торно до холедохотоміі камені загальної жовчної протоки добре відчуваються на зонді, введеному в його просвіт. За допомогою спе-ціального набору зондів Дольотті різного діаметру можна встановити прохідність термінального відділу загальної жовчної протоки і великого дуоденального сосочка. Вільне прохожде-ня зонда № 4-5 (номер зонда відповідає діаметру його оливи в міліметрах) підтверджує відсутність стриктури терміналь-ного відділу холедоха.
Найбільша ступінь достовірності виявлення каменів гепатикою-холедоха може бути досягнута фіброхоледохоскопіей. Для цього через холедохотоміческого отвір вводять спеціальний гнучкий оптичний прилад - фіброхоледохоскоп (зовнішній діаметр ра-робочої частини апарату 5-б мм) і оглядають просвіт жовчовивідних шляхів на тлі введення в їх просвіт стерильного Ізотов-ного розчину хлориду натрію. За допомогою цього приладу можна оглянути правий і лівий печінкові протоки, весь гепатітохоледох, включаючи і великий дуоденальнийсосочок. Крім кам-ній, стриктур загальної жовчної протоки, можна виявити макроско-пическое ознаки холангіту: гіперемія, набряклість, фібринозні нальоти або виразки слизової оболонки проток в зависи-мости від характеру запальних змін (катаральний, гній-ний холангіт). При наявності пухлини в просвіті жовчних шляхів можна взяти біопсію.
Камені позапечінкових жовчних шляхів можуть бути виявлені за допомогою спеціальних металевих зондів, з'єднаних з фоноіндікатором. При зіткненні такого зонда з каменем раз-дається звуковий сигнал.
Хірургічні хвороби. Кузин М.І. Шкроб О.С. ін, 1986 р.
Ще статті на цю тему: