Діагностика меланом шкіри. Розроблено ряд методик дослідження, заснованих на різних підходах до вирішення даної проблеми - індикація пухлини радіоактивним фосфором, тест термо-диференціації, електрометричний спосіб, променева меланурія, цитологічні та гістохімічні дослідження і т.д.
Індикація пухлини радіоактивним фосфором. Інтенсивне виборче накопичення радіоактивного фосфор в тканини зростаючої злоякісної пухлини пов'язане з тим, що фосфор є складовою частиною нуклеїнових кислот, і обмін його в пухлинної тканини підвищено. В силу цього цей тест застосовується в клінічній практиці, причому використання його може мати не тільки діагностичне значення - воно дозволяє також оцінювати результати проведеного лікування і тим самим в якійсь мірі передбачити прогноз захворювання. Можливо виявлення субклінічного поширення пухлинних елементів, можлива оцінка кінцевих результатів лікування, а також визначення вогнищ малігнізації в центрі ділянок обмеженого меланоза Дюбрейля. Однак поряд з позитивною оцінкою даного тесту є ряд повідомлень про відносність і недостовірність його показників.
Термодіфференціальний тест. Біологічний тест, заснований на різниці температур між ураженим пухлиною і симетричним ділянкою здорової шкіри. Дослідження проводяться за допомогою Електротермометрія, шляхом вимірювання температури кожного враженої ділянки в 10 точках. У разі, якщо середня різниця температур вище +1 0. отримані дані розцінюються як позитивні. Поєднання даного дослідження з індикацією фосфором при збігу показників обох методів підвищує можливість правильного встановлення діагнозу.
Цитологічна діагностика меланом шкіри. Цитологічний метод знайшов широке застосування в діагностиці меланом шкіри. При підозрі на меланому біопсія протипоказана через небезпеку стимуляції росту пухлини і її дисемінації, тому в період обстеження хворого цитологічне дослідження є по суті єдиним морфологічним методом верифікації клінічного діагнозу.
Об'єктами цитологічного дослідження при меланомі служать мазки-відбитки і зіскрібки з мокрої, виразок або мацерированной поверхні пухлини шкіри, пунктати пухлини і лімфатичних вузлів, підозрілих на метастатічское поразку. Просте прикладання предметного скла до виразок поверхні не завжди дозволяє отримати досить інформативний матеріал. Кращі результати дає зішкріб ураженої поверхні дерев'яним шпателем або гострим краєм хірургічного інструмента після попереднього зняття гнійного нальоту за допомогою марлевого тампона, змоченого фізіологічним розчином. При сухих скоринках, що не відділяються при легкому дотику, можна на 3-4 години прикласти до пухлини серветку з індиферентної антисептичної або метилурациловой маззю, після цього скоринки легко видаляються і з поверхні пухлини роблять відбитки чи легкий зішкріб. Пункцію пухлини при підозрі на меланому виробляють тонкої голкою безпосередньо перед операцією або лазертерапія.
Рідше об'єктом цитологічного дослідження при меланомі можуть стати пунктати метастатических лімфатичних вузлів, коли первинний осередок меланоми не виявлене, і клінічний діагноз не ясний або помилковий.
Кращим методом забарвлення мазків при цитологічної діагностики меланом шкіри вважається забарвлення азуреозіном, що дозволяє більш чітко виявити пилоподібні гранули меланіну в цитоплазмі пухлинних клітин, що особливо важливо для діагностики в тих випадках, коли меланіну в пухлини мало.
Наявність в цитоплазмі пухлинних клітин пігменту меланіну є дуже суттєвою ознакою меланом. При фарбуванні азуреозіном меланін представляється у вигляді різної величини гранул або крапель, рідше - у вигляді пилоподібної зернистості від сірого до чорного кольору (при забарвленні гематоксиліном і еозином - від коричневого до чорного кольору). Кількість пігменту в клітинах пухлини різна. Іноді він повністю заповнює цитоплазму клітини, в зв'язку з чим розглянути ядро та інші деталі будови неможливо. Пігмент може розташовуватися і внеклеточно у вигляді гранул різної форми і величини. В інших випадках меланін мається на невеликих кількостях лише в окремих клітках або відсутня. У випадках т.зв. безпігментні меланом при виникненні діагностичних труднощів може бути корисна ДОПА-реакція, яка сприяє виявленню безбарвного попередника меланіну - пропігмента тирозину у вигляді гранул коричневого або чорного кольору чи пилоподібної зернистості.
Однак найбільш інформативними для постановки цитологічного діагнозу меланоми є цитоморфологические особливості самих пухлинних клітин.
Залежно від переважання в мазках пухлинних клітин з тими чи іншими цитоморфологічне особливостями виділяють 4 основних типи меланом: епітеліоподобний, веретеноклеточний, невусоподобной і змішано-клітинний. Такі ж 4 основні клітинні типи визначаються і при гістологічному дослідженні.
Визначення клітинного типу меланом шкіри при цитологічному дослідженні має певне клінічне значення, тому що різні типи меланом мають різні тенденції до місцевого поширенню і регіонарногометастазування і відомості про тип пухлини орієнтують хірурга при плануванні оперативного втручання на первинному осередку. Однак провідне значення у визначенні прогнозу меланом має глибина інвазивного росту, яка може бути визначена лише при гістологічному дослідженні видаленої пухлини.
Останнім часом з'явилася тенденція до більш докладної цитологічної характеристиці меланом з виділенням крім основних клітинних типів різних їх варіантів. Така детальна цитологічна класифікація меланом має певне значення при проведенні диференціальної цитологічної діагностики, проте клінічне і прогностичне значення різних виділених варіантів не відомо.
Епітеліоподобний тип меланоми характеризується переважанням в мазках пухлинних клітин округлої, неправильно округленої або овальної форми, розташованих розрізнено або у вигляді пухких скупчень і мають схожість з епітеліальними клітинами. У ряді випадків пухлинні клітини досить однорідні, але частіше відзначається значний їх поліморфізм, вони відрізняються один від одного за розміром і формою, інтенсивності забарвлення, кількості ядер і ядерець, структурі хроматину. Зустрічаються окремі пухлинні клітини з дуже великими інтенсивно забарвленими ядрами, двоядерні і багатоядерні клітини. Ядра багатьох клітин - лопатеві, бобовідние, мають нерівні контури, іноді відзначається брунькування ядер та їх фрагментація, зустрічаються фігури мітотичного поділу. Структура хроматину ядер щодо рівномірна, дрібнозерниста або петлистая, у багатьох клітинах в ядрах є по 1-2, а іноді і більше гіпертрофованих, неправильної форми ядерець. Цитоплазма клітин - то більше, то менше рясна, з рівними або фестончастими контурами. В одних випадках вона забарвлюється різко базофильно, в інших - слабше, а іноді - прозора і майже зливається з фоном препарату.
Кількість меланіну в пухлинних клітинах може бути різним, в деяких випадках його дуже багато. в інших він визначається з працею. Клітини беспигментной епітеліоподобной меланоми нерідко дуже схожі на клітини залозистого раку. На відміну від клітин меланоми клітини залозистого раку, як правило, розташовані у вигляді груп і комплексів тісно пов'язаних один з одним клітин та фарбуються більш інтенсивно.
При веретеноклеточной меланоми пухлинні клітини мають витягнуту веретеноподібну форму і розташовуються розрізнено, скупченнями, переплітаючись відростками цитоплазми, а також у вигляді пучків і тяжів. Ядра - округлі і овальні, в деяких клітинах мають видовжену витягнуту форму. Цитоплазма забарвлюється базофильно, має відростки різної довжини, іноді тягнуться на значну відстань. Пилоподібні гранули меланіну найбільш сконцентровані в відростках цитоплазми, що надає їм зернистий вид. Наявність пігменту в клітинах дозволяє диференціювати веретеноклеточний тип меланоми від інших сполучнотканинних пухлин (саркома, невринома).
Цитологічна діагностика цього типу меланоми може уявити значні труднощі через схожість пухлинних клітин з клітинами невусів, і висновок про наявність меланоми часто дається лише в імовірною формі. Відмінними цитологическими особливостями невусів є наступні: монотонна мікроскопічна картина, відсутність поліморфізму ядер, відсутність клітин з іншими ознаками злоякісності.
При смешанноклеточний меланоми в мазках є пухлинні клітини різноманітної величини і форми і важко виділити якийсь переважний тип клітин. Однаково часто зустрічаються пухлинні клітини округлої, овальної, веретеновидной і полігональної отростчатой форми.
Визначення клітинного типу меланом при цитологічному дослідженні можливе лише при наявності в мазках достатньої кількості інформативного матеріалу. Нерідко відзначається розбіжність клітинних типів меланом, певних при цитологічному і гістологічному дослідженні. Це може бути пов'язано із встановленням суб'єктивних судження про переважання в цитологічному або гістологічному препараті пухлинних клітин тієї чи іншої форми, а також з тим, що пухлина в різних ділянках може мати неоднорідне будова і мазок, отриманий з невеликою її поверхні може не відображати клітинний склад пухлини в цілому.
При цитологічному дослідженні мазків, взятих з збільшених лімфатичних вузлів, можуть бути виявлені метастази меланоми при невідомої первинної локалізації пухлини. Пухлинні клітини меланоми розташовуються серед лімфоїдних елементів ізольовано, у вигляді груп і скупчень. При наявності в цитоплазмі клітин пігменту діагноз зазвичай не викликає труднощів, однак при беспигментной епітеліоподобной меланоми пухлинні клітини можуть помилково розцінюватися як елементи залозистого раку. Наявність в мазках гігантських багатоядерних клітин може навести на думку про лимфогранулематозе, тому що ці клітини можуть бути помилково прийняті за клітини Березовського-Штернберга. На користь меланоми каже роздільне розташування пухлинних клітин, відсутність перехідних форм між ними і лімфоїдними клітинами, дрібнозернистий структура ядерного хроматину, слабобазофільне забарвлення цитоплазми з нечіткими розпливаються контурами.
Лікування меланом шкіри. Метод лікування меланоми шкіри в значній мірі залежить від особливостей її росту і стадії захворювання.
Хірургічне лікування показано при зростанні пухлини в вигляді плоского плями або підвищенні над рівнем шкіри без інфільтрації які підлягають тканин в стадії захворювання I і II (T1. T2. N0, N1a). При висічення первинного вогнища можна застосовувати Електроніж. Пухлину видаляють разом з прилеглим ділянкою зовні незміненій шкіри, відступивши від краю меланоми на 5 см. Одним блоком з пухлиною видаляють підшкірну клітковину до апоневрозу або фасції підлягає м'язи. При ураженні меланомою шкіри пальців кисті або стопи необхідно проводити ампутацію або екзартикуляцію, іноді з включенням відповідної п'ясткової або плеснової кістки. Ампутація кінцівки при злоякісній пігментного пухлини недоцільна.
Після висічення меланоми залишаються значні дефекти шкіри, закрити які вдається тільки за допомогою різних видів шкірної пластики. На тулуб застосовується переміщення шкірних клаптів, на кінцівках - пластика вільним шкірним клаптем. Доведено, що первинна шкірна пластика дефектів, що утворюються після обширного висічення меланоми, покращує безпосередні результати лікування і не погіршує віддалених результатів. Особливо показана первинна шкірна пластика при висічення меланом в області обличчя, голови і в зонах з малим об'ємом клітковини і м'язів, наприклад на стопі, кисті і т.д. Через 2-3 тижні після видалення первинного вогнища виробляють видалення регіонарних лімфатичних вузлів - лімфаденектомію. Лімфаденектомія буває профілактичної, коли видаляють клітковину і непальпіруемого лімфатичні вузли, і лікувальної, коли виробляють видалення пальпованих і тим більше морфологічно доведених метастазів в збільшених лімфатичних вузлах. Існують типові операції на лімфатичних шляхах при різних локалізаціях первинного вогнища меланоми.
При локалізації меланоми на нижніх крнечностях виконують опреацию Дюкена (видалення клітковини з лімфатичними вузлами в паховій області). При меланома в області голови та шиї виконують операцію Крайля, при меланома на шкірі верхньої кінцівки видаляють клітковину і лімфатичні вузли в пахвовій западині. Профілактичне видалення регіонарних непальпованих лімфатичних вузлів доцільно в зв'язку з тим, що метастази в них зустрічаються в середньому у кожного третього хворого. Профілактичну лімфаденектомію слід систематично проводити при IV-V рівні інвазії, виявлених під час гістологічного дослідження і віддаленій меланоми. При III рівні інвазії від цього втручання можна утриматися, якщо є умови для регулярного спостереження за хворим. В інших випадках профілактична лімфаденектомія не відображено.
Передопераційне опромінення застосовується при швидкому зростанні меланоми шкіри, коли є виражений екзофітний компонент пухлини, виразка, супутнє запалення або наявність сателітів. Зазвичай при цьому є метастази в лімфатичні вузли, а стадія захворювання розцінюється як III.
Лікування починають з близькофокусною рентгенотерапії. Разова доза опромінення становить 300-500 радий. Оптимальною сумарною дозою слід вважати 10000 радий. Опромінюється первинний осередок з включенням в поле опромінення оточуючих тканин, відступивши не менше 3 см від краю пухлини. Одночасно з опроміненням первинного вогнища проводиться дистанційна гамматерапия найближчих зон лімфогенного метастазування. Щоденна разова вогнищева доза становить 200 радий, сумарна вогнищева доза - 4000-4500 радий. При відсутності шкірної реакції операцію виробляють безпосередньо після закінчення променевої терапії.
При генералізованих формах меланоми вдаються до хіміотерапевтичне лікування. Найбільшого поширення набуло лікування циклофосфаном. Він застосовується в ударних дозах (внутрішньовенно або внутрішньом'язово) - по 1 - 1,5 г. Сумарна доза не повинна перевищувати 8 м
Більш раціональна схема хіміотерапії, що включає три препарати: алкилирующее речовина, антиметаболит і препарат рослинного походження.
Зазвичай комбінують циклофосфан (0,4 г внутрішньовенно 1 раз на тиждень, сумарно 1,2 - 1,6 г на курс лікування) з метатріксатом (10 мг 3 рази на тиждень внутрішньовенно, сумарно 90 - 120 мг на курс лікування) та вінбластином ( 10 мг внутрішньовенно 1 раз на тиждень, сумарно 30 - 40 мг на курс лікування).