Таз є підставою для хребетного стовпа і утворює разом з ним функціональну єдність. Від краю таза з усіх боків піднімаються до хребетного стовпа і грудної клітки потужні м'язи і зв'язки. Відмінні від інших суглобів крижово-клубові суглоби знаходяться між клиноподібним хрестцем і медіальний краєм кожної клубової кістки (рис. 136). Подвздошная сторона покрита фіброзним хрящем, а крижовий - товщим гіаліновим. Нижня частина кожного суглоба розташовується в передньозадній площині, а верхня частина йде косо, при цьому клубова кістка частково перекриває латеральну частину крижів ззаду.
При розгляді спереду верхня третина (верхня задня) є фіброзним суглобом (синдесмоз), представленим у вигляді коротких пучків lig. sacroiliaca interossea між бугристостью клубової кістки і хрестцем. Ці зв'язки - одні з найміцніших зв'язок всього людського тіла і служать віссю, біля якої відбуваються руху крижово-клубового суглоба. Нижні дві третини (передні, нижні) суглоба являют-
Мал. 136. Зв'язки і суствви таза (по Р. Д. Синельникова). Горизонтальним і сагітальній распилами видалені частина лівої безіменної кістки, ліві відділи крижової кістки і L, "_, v: 1 - lig. longitudinale anterius, 2 - lig. sacroiliaca interossea, 3 - art. sacroiliaca, 4 - lig. sacrococcygeum ventrale, 5 - symphysis pubica, 6 - lig. sacrotuberale, 7 - foramen ischiadicum minus, 8 - lig. sacrospinale, 9 - foramen ischiadicum majus, 10 - lig. sacroiliaca ventralia, 11 - lig. iliolumbale
Мал. 137. Дослідження симетричності розташування гребенів клубових кісток
Мал. 138. Перекіс тазу
Мал. 139. Вимірювання істинною та позірної довжини ноги
Мал. 140. Механізм формування скрученого тазу
Механізм скрученого тазу по Cramer полягає в асиметричною нутації і ротації крижів щодо обох тазових кісток (рис. 140). На стороні зміщення крижі нахиляється вперед і вниз (вентрокаудально), а з іншого боку відповідно зміщується догори і вкінці (дорсокраніально). На стороні нахилу крижів в вентрокаудальном напрямку тазова кістка повертається назовні навколо своєї поздовжньої осі, на протилежному боці вона ротується навколо фронтальної осі, що проходить через вертлюжної западини. При цьому таз як би розгортає, а в симфизе відбувається відносне розведення лонних кісток з асиметрією їх положення. Загалом складається враження, що одна клубова кістка повернута відносно іншої навколо фронтальної поперечної ості. Зовнішня ротація тазової кістки на стороні нижче розташованої задньої верхньої клубової кістки в більшості випадків викликає зовнішню ротацію відповідної ноги. Клінічні ознаки скрученого тазу наступні: задня клубова ость і задній край гребеня клубової кістки розташовані нижче на одній стороні, а передня ость - нижче на протилежному боці. Причому гребінь клубової кістки збоку може бути на однаковому рівні. Можуть бути варіанти, коли або задні, або передні ості залишаються симетричними. Тому найголовніше - невідповідність розташування задніх і передніх остей і гребеня клубових кісток. При скрученому тазі мова йде не про блокування, а про неправильне його положенні.
Феномен випередження є патогномонічним для виявлення зміщення крижово-клубового суглоба. Лікар, знаходячись позаду хворого, контролює стан задніх клубових остей до і після згинання. У разі скрученого тазу ні-жерасположенная задня ость під час згинання зміщується краніальної, так як на цьому боці крижі нахиляється вперед і вниз, викликаючи напругу зв'язок Мехед хрестцем і клубової кісткою, піддаючи її більшої тязі. Особливо важливий цей феномен при вихідному симетричному положенні задніх і асиметричному - передніх остей (рис. 141).
В функціональне обстеження тазу необхідно включати так званий руховий тест «спини» (ості): хворий стоїть виструнчившись і спиною до лікаря, який ставить з одного боку один великий палець на задню верхню клубову ость, з іншого - великий палець поміщає на серединний крижовий гребінь на однаковій висоті з задньої остю. Лікар пропонує хворому переступати з ноги на ногу, при цьому якщо маса тіла переноситься на протилежну сторону від фіксованої задньої ості, відзначається її зрушення каудально і латерально (рис. 142). Якщо знову фіксувати серединний крижовий гребінь і задню подвздошную ость на стороні опорної ноги, то
Мал. 141. Феномен випередження. При згинанні тулуба ліва задня ость зміщується краніальної: а - хворий стоїть, б - хворий знаходиться в зігнутому положенні
Мал. 142. Дослідження рухливості крижово-клубового суглоба при переступання з ноги на ногу: а - встановлюють великі пальці на задню ость і серединний крижовий гребінь (вихідне положення), б - зміщення задньої ості донизу і латерально
під час перенесення ваги на цю ногу відзначається також каудальное зрушення крижів по відношенню до клубової кістки, так як під навантаженням хребетного стовпа по відношенню до фіксованої тут клубової кістки крижі нахиляється вперед і зміщується вниз.
Крім подальшого виявлення симптому Ласега, досліджують «двосторонній тест підйому випрямленою ноги». Лікар піднімає обидві ноги разом, в цей час відбувається невелике скручування нервових корінців. Біль, що виникає при підйомі ніг Ао 70 °, ймовірно, виходить з крижово-клубового суглоба,
Мал. 143. Тест "здавлювання" Стоддарта, що виконується в виконуваний в положенні положенні хворого лежачи на спині
Мал. 144. Тест "здавлювання" Стоддарта, що виконується в положенні хворого лежачи на боці
біль, реєструються при підйомі ніг більш ніж на 70 °, - з поперекового відділу хребетного стовпа.
Хоча крижово-клубової суглоб недоступний пальпації, з метою діагностики успішно застосовуються навантажувальні для суглоба дистракційні тести, провокують біль в ділянці сідниць. Тест «здавлювання» Стоддарта характеризується хворобливістю при здавленні передніх кінців гребенів клубових кісток в сторону середньої лінії в положенні хворого лежачи на спині (рис. 143) або на боці (рис. 144). Це рух збільшує суглобові проміжки в зчленуваннях. Тест «розсовування» Стоддарта характеризується хворобливістю при тиску на гребені клубових кісток в сторони і вниз в тому ж положенні хворого (рис. 145).
Тести Стоддарта є орієнтовними, і тому при позитивному результаті проводять більш диференційовані проби. Виконуючи діагностичні прийоми, необхідно уникати рухів в поперековому відділі, які можуть привести до неправильної діагностики рухливості в крижово-клубової суглобі.
Феномен Патрика, або проба на гіперабдукцію, описаний в розділі «Тестування м'язів» (рис. 111). У здорової людини коліно зігнутої ноги повинно вільно досягати площині кушетки (рис. 146). Необхідно порівнювати відстань між кушеткою і коліном з двох сторін. На стороні ураженого крижово-клубового суглоба обсяг рухів менше і пружні тиск на коліно викликає біль. При цьому від-
Мал. 145. Тест "розсування" Стоддарта
ечается значне напруження м'язів стегна, якого бракує на здоровій стороні. Позитивний феномен гіперабдукціі може свідчити про вкороченні аддукторов стегна, про патологію тазостегнового суглоба, про блокаду в крижово-клубової суглобі. Виражене прояв позитивного феномена Патрика буде свідчити про патологію тазостегнового суглоба, а при його слабкому прояві - про крижово-клубової блокуванні.
При проведенні тесту «коліно-о-пліч» (дослідження клубово-крижових зв'язок) хворий лежить на спині. Лікар згинає тазостегновий і колінний суглоби з одночасним приведенням коліна до протилежного плеча, тим самим навантажуючи крижово-клубової суглоб цієї ж сторони (рис. 147).
Мал. 146. Проба на гіперабдукцію у здорової людини: коліно зігнутої ноги вільно дістає площині кушетки
Мал. 147. Визначення хворобливості клубово крижової зв'язки
Мал. 149. Дослідження симптому Меннеля - дорсальне згинання в тазостегновому і крижово-клубової суглобах
Мал. 148. Визначення хворобливості клубово-поперекової зв'язки
Мал. 150. Мобілізація крижово-клубового суглоба за допомогою вентродорсального зміщення клубової кістки в положенні хворого лежачи на спині
При напрузі клубово-крижових зв'язок біль виникає в області крижів.
При дослідженні клубово-поперекової зв'язки: в положенні хворого лежачи на спині з зігнутою ногою під кутом 90 ° в тазостегновому суглобі і максимально в колінному лікар тисне по осі стегна і призводить ногу до середньої лінії (рис. 148). Якщо клубово-поперековий зв'язка напружена, то хворий відчуває біль внизу живота.
Дослідження крижово-бугорной зв'язки проводять в тому ж положенні хворого, але лікар призводить зігнуту в колінному суглобі ногу до плеча на своєму боці. При напрузі крижово-бугорной зв'язки біль виникає в області сідничного бугра і по задній поверхні ноги.
Симптом Меннеля досліджується як визначення укорочення поперекової м'язи (с. 134). У положенні лежачи на животі досліджується «зворотний» симптом Ласега (аналогічно симптому Вассермана) - розгинання в тазостегновому суглобі. Лікар, перебуваючи збоку від хворого, однією рукою фіксує таз, а інший піднімає ногу, проводячи дорсальне згинання в тазостегновому і крижово-клубової суглобах (рис. 149). Під час Тих тестів в плані діагностування звертають увагу на
Мал. 151. Мобілізація крижово-клубового суглоба у вигляді вентродорсального зміщення клубової кістки в положенні хворого лежачи на животі
відчуття тільки пружіненія (пружинисті), що свідчить про Тугоподвижность суглобі.
З метою діагностики використовують також цілий ряд мобілізаційних прийомів.
Мобілізація в вигляді вентродорсального зміщення в положенні лежачи на спині. Хворий лежить на спині, одна нога випрямлена, а на стороні мобілізації - зігнута в коліні і тазостегновому суглобі. Лікар, розташовуючись з протилежного від зігнутою ноги боку, захоплює її і призводить до тих пір, поки таз не почне повертатися слідом за ногою і поки лікар не відчує напруження. Обсяг приведення стегна на блокованої стороні менше, ніж на здоровій. Пальці іншої руки знаходяться під задньою остю і хрестцем (рис. 150). Потім лікар здійснює поштовх через коліно по осі стегна в напрямку задньої клубової ості. «Поштовховими» рукою відчуває опір тиску на коліно і інший пальпаторно оцінює пружинистість клубової кістки щодо крижів, а також звертає увагу на наявність болю при цих рухах. Амплітуду рухів і болючість в крижово-клубових суглобах порівнюють з двох сторін.
Мобілізація в віце вентродорсального зміщення в положенні лежачи на животі. Лікар, розташовуючись збоку від лежачого на животі
Мал. 152. Діагностичний тест для виявлення рухливості крижово-клубового суглобі в положенні хворого лежачи на боці
хворого, зігнутими пальцями однієї руки захоплює знизу передню верхню ость з протилежного боку і, різко натиснувши дорсально (досягнувши попереднього напруження), пружним рухом струшує клубову кістку в напрямку вгору (ріс.151). Пальцями іншої руки, розташованими на крижах поруч із задньою остю клубової кістки, досліджує як передається це встряхивающее рух. У нормі воно мало відчувається, а при блокуванні передається сильніше. Дослідження повторюють з іншого боку і порівнюють.
Тест здавлювання Стоддарта в положенні хворого лежачи на боці можна проводити у вигляді диференційованого діагностичного прийому при виявленні крижово-клубової блокади. При цьому верхня нога пацієнта зігнута і спирається коліном на площину стола. Лікар кладе верхню третину передпліччя на гребінь подвздной кістки (до області передньої верхньої ості). У напрямку вентрально-медіально-краніальної здійснює легке пружні тиск на крило клубової кістки, під час якого дорсально «відкривається» крижово-клубової суглоб. Великим пальцем іншої руки лікар вловлює рух між задньою верхній остю і хрестцем (рис. 152). Крім наведених тестів для крижово-клубового блокування характерно виявлення хворобливості при тиску точки прикріплення напружених аддукторов (збоку від симфізу).
У положенні хворого лежачи на животі проводять дослідження крижово-куприкового суглоба, яке включає в першу чергу пальпацію оточуючих куприк сідничних м'язів з метою виявлення зміни їх тонусу, виявлення хворобливості зони зчленування і задньої поверхні куприка, визначення його положення по відношенню до крижової кістки. У нормі куприк злегка підігнути в порожнину таза. Після падінь хворого на сідниці (наприклад, при ожеледі) удар по куприка обумовлює його підігнути вперед і вгору становище. Такі хворі сідають на стілець обережно, частіше на одну сідницю або на середину сидіння. Обережно натискаючи на куприк великим пальцем, можна відзначити його пружинистість. Точна діагностика функціонального стану крижово-куприкового су-отава при синдромі кокцигодинії можлива тільки за допомогою пальцевого обстеження через пряму кишку (техніку проведення см. В розділі «Методика мануального лікування»).