Ігор Аркадійович Шадеркін
Завідувач відділом телемедицини ФГУ «НДІ урології Росмедтехнологій»
[email protected]
На сьогоднішній день результативність лікування будь-якої патології, в тому числі і онкоурологічної, можна оцінювати з двох позицій. Перша це тривалість життя, друга якість життя. За рішенням Американського товариства клінічної онкології (ASCO) і Національного інституту раку (NCI) якість життя пацієнтів з онкологічними захворюваннями є другим за значимістю критерієм оцінки результатів протипухлинної терапії після виживаності і є більш важливим, ніж первинний пухлинний відповідь. Таким чином, регрес або стабілізація пухлинного процесу, які можна оцінити в результаті динамічного спостереження за лікуванням, самим пацієнтам не будуть оцінені як задовільні без зменшення проявів симптоматики захворювання, таких як зниження або зникнення болю, відновлення функцій організму.
За останній час онкоурології досягли великих успіхів в хірургічному лікуванні злоякісних захворювань сечостатевої системи. У повсякденну практику уролога і онколога щільно увійшли ендоскопічні технології (наприклад, трансуретральна резекція (ТУР) поверхневого раку сечового міхура) і лапароскопічні методи лікування практично всіх злоякісних захворювань сечової системи. Активно (часом надмірно активно) впроваджуються роботассістірованние технології, які за своєю суттю є продовженням розвитку лапароскопічної техніки з можливістю більш точного виконання хірургічних маніпуляцій.
Розвиток хірургії дозволило докладніше вивчити анатомію оперованого органу, що в свою чергу призвело до розробки методик, які допомагають максимально зберегти функцію організму. Так, розуміння ролі судинно-нервового пучка в ерекції дозволило хірургам розробити методику нервосберегающей простатектомії, що значно поліпшило функціональні результати цієї Органоуносящіе операції.
Рання діагностика онкоурологіческіх захворювань стала можливою завдяки розвитку скринінгових програм, впровадження в повсякденну практику онкомаркерів (ПСА), появі сучасних методів візуалізації та інформованості пацієнтів. Це призвело до виявлення пухлин на стадії компактного місцевого розташування патологічного процесу. Тому стало можливим більш широке впровадження органозберігаючих операцій.
Сучасні тенденції розвитку правового суспільства закріплюють роль пацієнта у виборі методу лікування. У зв'язку з цим гостро постає питання про необхідність докладного інформування кожного пацієнта про всі можливі побічні ефекти і ускладнення лікування, імовірності виникнення їх саме у нього і про спільне виборі тактики лікування.
Стан науки, техніки і медицини дозволяє застосовувати нові підходи та нові технології в лікуванні пацієнтів із злоякісними захворюваннями сечовивідної системи.
Суть щодо нового малоінвазивного напрямки розвитку онкоурології полягає в локальному знищення пухлинного процесу, коли до осередку ураження підводять енергію, що приводить до пошкодження (абляції) цієї ділянки. Ці технології отримали загальну назву аблатівная технології.
Принциповою відмінністю цих технологій від хірургічних методів лікування є те, що патологічний осередок не видаляється з організму, а залишається в ньому після руйнування. З цим пов'язаний ряд особливостей як у підготовці пацієнта до такого лікування, протіканні раннього післяопераційного періоду, ведення пацієнта у віддаленому післяопераційному періоді, так і в наявності системної відповіді організму при активній участі імунної системи.
Частково аблатівная технології дуже нагадують променеві методи лікування дистанційну променеву терапію, інтерстиціальну променеву терапію (брахітерапії), особливо в їх сучасному прояві 3D-конформне опромінення, CyberKnife), де використовується точне наведення радіоактивного пошкодження на область впливу. Але між ними існують і принципові відмінності, пов'язані з наявністю системного променевого впливу на організм, яке має низку небажаних впливів.
Є 2 основних напрямки, за якими йде розвиток аблатівная технологій. Перший напрямок це вдосконалення і розвиток енергії впливу (пошкодження) і способу її підведення до патологічного ділянки і друге методики контролю над процесом руйнування тканин.
Так по енергії впливу можна виділити наступні види абляції.
- Температурний вплив:
- холод кріоабляція;
- тепло HIFU, радіочастотна абляція (Мірча), лазерна абляція.
- Ультразвукове вплив:
- HIFU (мультифакторное вплив);
- ФУЗ фокусований ультразвук;
- гістотріпсія.
- Хімічний вплив, порушену лазерним випромінюванням фотодинамічна терапія.
- Електрична енергія:
- електропорація;
- Мірча.
- Лазерне випромінювання лазерна абляція.
- Емболізація судин, що живлять пухлину інтервенційна радіологія.
Методика интраоперационного контролю може бути здійснена наступними способами:
- ультразвуковий контроль;
- рентген-контроль, в тому числі комп'ютерна томографія (КТ);
- магнітно-резонансна томографія (МРТ);
- візуальний контроль (при фотодинамічної терапії, лапароскопії та ін.);
- комбінований контроль.
У зв'язку тим, що застосування нових технологій не передбачає отримання интраоперационного матеріалу, діагноз і стадирование захворювання повинні бути повністю визначені до операції.
Передопераційна діагностика включає в себе методи візуалізації і гістологічної оцінки патологічного вогнища. При цьому використовуються наступні технології: УЗД / ТРУЗІ; еластографія; КТ (з визначенням стану лімфатичних вузлів); МРТ з використанням обладнання з роздільною здатністю до 3Т; МРТ-спектроскопія (отримання біохімічного профілю тканин); остеосцінтіграфія; позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) з накладенням на КТ (ПЕТ / КТ).
Обов'язковою передопераційним обстеженням є гістологічна оцінка матеріалу, взятого за допомогою біопсії, і створення на базі отриманої інформації гістологічної карти органу. Виняток може скласти лише абляція пухлини нирки, яка може супроводжуватися взяттям біопсії безпосередньо під час операції.
Можливість накладення методів візуалізації та даних гістологічних досліджень дозволяє уявити орган і чітко локалізувати в ньому патологічний осередок, на який і буде направлена пошкоджує енергія.
У зв'язку з хорошим рівнем сучасних методик діагностичного обстеження і аблатівная технологій стало можливим застосування, так званих фокальних методів терапії (абляції).
Ученим ще не до кінця ясно, чи є інші «малі» пухлини, дисеміновані по передміхуровій залозі, метастатичними (джерелами з первинної пухлини) або ж це теж первинні пухлини передміхурової залози. Ці «малі» пухлини мають таке ж гістологічну будову, але ступінь диференціювання у них вище. У будь-якому випадку ці пухлини розвиваються повільно і є менш агресивними.
Аблатівная технології в сучасній урології мають такі точки прикладання: лікування пухлин нирок розмірами до 3 см в діаметрі, поверхневих пухлин сечового міхура, одиничних метастатичних уражень кісток і паренхіматозних органів.
Особливу групу складають пацієнти з РПЖ. Грунтуючись на роботах, в яких період спостереження за пацієнтами становить кілька десятків років, можна сказати, що РПЕ на сьогоднішній день є «золотим стандартом» у лікуванні РПЖ. І цей факт незаперечний, оскільки нашим пацієнтам ми повинні пропонувати перевірені методи лікування. І якщо пацієнту можливо виконати РПЕ з мінімальним для нього ризиком, то методом вибору для нього повинна стати саме РПЕ. Але це можливо не у всіх випадках. Тому гарною альтернативою для такого хворого можуть бути аблатівная технології, які можна запропонувати в наступних випадках.
Попередні дані використання аблатівная технологій обнадіюють, але, безсумнівно, вимагають більш тривалого періоду спостереження, оцінки якості онкологічних результатів, стандартизації проведення процедур, проведення багатоцентрових клінічних досліджень і створення єдиного, незалежного від компаній-виробників обладнання, реєстру пацієнтів, які отримують малоінвазивне лікування. Щоб мати порівняльні дані різних методик, в тому числі відкритих і лапароскопічних, вбачається за необхідне внесення інформації про цих пацієнтів в єдиний реєстр, проведення сліпих рандомізованих проспективних досліджень, які оцінюють різні хірургічні методи лікування і аблатівная технології.
Урологи, що спеціалізуються на відкритій, лапароскопічної та ендоскопічної хірургії, часом не готові сприймати нові методи лікування, що серйозно стримує широке впровадження цих методик. Консервативність поглядів фахівців-онкологів цілком виправдана, тому що будь-яка методика перед початком її широкого використання вимагає тривалого спостереження і ретельної оцінки отриманих результатів. Особливо це актуально, коли деякі методики без належного підтвердження своєї ефективності агресивно просуваються зацікавленими особами і компаніями. Період спостереження за пацієнтами, що зазнали аблатівная лікування, на сьогодні невеликий і по деяким видам технологій досягає 10-річного рубежу.
Багато в чому світова урологія орієнтована на думку FDA (Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів, США), що дозволило на території США криотерапию раку нирки і РПЖ, а також виділив значну суму для фінансування III фази клінічного дослідження використання HIFU-терапії на апараті Sonablate 500 при лікуванні локалізованого РПЖ низькою і середнього ступеня злоякісності, а також застосування рятівної HIFU-терапії при місцевих і біохімічних рецидивах РПЖ після дистанційної променевої терапії.
У деяких країнах Європи і Азії (Франція, Англія, Німеччина, Італія, Іспанія, Китай, Японія та ін.) Активно використовуються HIFU-терапія, фотодинамічна терапія раку, Мірча. Лідером у використанні кріотерапії РПЖ і раку нирки є США.
У Росії HIFU-терапія, кріоабляція і Мірча дозволені до використання при лікуванні деяких онкоурологіческіх захворювань.
Хороша відтворюваність аблатівная технологій і невеликий, в порівнянні з відкритою, лапароскопічної та ендоскопічної хірургією, період навчання, можуть сприяти швидкому поширенню цих методів. Стримуючим моментом є висока ціна на обладнання та витратні матеріали для цих технологій.
Ми вважаємо, що аблатівная технології можуть стати перехідним містком між хірургією і терапією онкоурологіческіх захворювань. Ця ідея звучить навіть в термінології аблатівная методик - «HIFU-терапія», «кріо-терапія», «фотодинамічна терапія».
Аблатівная технології відкривають ряд перспективних напрямків розвитку онкоурології, таких як таргетной підведення препаратів, які можуть бути активовані в місці абляції; використання імунної системи у відповіді на лікування; використання ціторедуктівних технологій для запобігання місцевого поширення захворювання і подальшого метастазування; використання телемедичних технологій для навчання і віддаленого управління процесом лікування; оцінки можливості створення вакцини і таргетних препаратів.
Це поки віддалені перспективи, але одне вже можна сказати з упевненістю нові технології не прийшли на зміну хірургічних методів лікування, а зайняли свою нішу в лікуванні пацієнтів із злоякісними захворюваннями сечовивідної системи.