Історично сформована установка про необхідність оперативного лікування гострого апендициту залишається непорушною. Апендектомія є найчастішою екстреної операцією в хірургічних стаціонарах. Досить сказати, що в нашій країні за рік проводиться близько 1 млн. Апендектомія і, хоча післяопераційна летальність складає всього 0,1-0,2%, загальне число померлих від цього, здавалося б, простого захворювання виходить значним.
Поширена думка про те, що «типова апендектомія» не представляє технічних труднощів. Однак необхідно вказати, що ця операція є досить варіабельною в залежності від багатьох обставин. До них слід віднести вік, стать, стан хворого, розташування відростка, розвиненість підшкірного жирового шару та інші фактори. Особливості післяопераційного періоду залежать від загального стану хворого до операції - стану серцево-судинної та легеневої систем, ступеня інтоксикації, наявності та поширеності запалення очеревини, віку хворого, супутніх захворювань. Основне значення в післяопераційному періоді мають перші 3-5 діб після втручання. В даний час вважається загальноприйнятим активний метод ведення хворих. Дихальну гімнастику проводять з перших годин після операції, а вставати хворим дозволяють вже на 2-у добу. У 1-у добу після операції хворим, крім чаю, нічого їсти не дозволяється, а на 2-у добу призначають дієту № 1а. На 6 7-й день знімають шви з операційної рани і виписують хворого під амбулаторне спостереження. Таким чином, лікування неускладненого гострого апендициту не викликає ускладнень ні у хірургів, ні у середнього медичного персоналу, але труднощі неймовірно зростають при розвитку ускладнень до операції, в ранньому і пізньому післяопераційному періодах.
До ускладнень гострого апендициту в доопераційному періоді відносяться інфільтрат в клубової області, прорив червоподібного відростка з розвитком перитоніту. Ранніми післяопераційними ускладненнями є кровотечі з брижі червоподібного відростка, неспроможності його кукси. До пізніх післяопераційних ускладнень відносяться розвиток динамічної і механічної кишкової непрохідності, інфільтрату і нагноєння післяопераційної рани, утворення абсцесів в правої клубової області, міжкишкових абсцесів, абсцесів поддиафрагмального і дугласова просторів, пилефлебит, тромбоемболія легеневої артерії.
Аппендікулярний інфільтрат розвивається при залученні в запальний процес петель кишечника, сальника, парієтальної очеревини в результаті патологічного процесу в відростку. Хворі протягом декількох днів скаржаться на постійні болі, що тягнуть в правої клубової області, запори, іноді проноси, підвищення температури, озноб. При пальпації визначається різної консистенції нерухомий болючий інфільтрат в правій клубової області з більш-менш чіткими кордонами. При аппендикулярном инфильтрате показано, як правило, консервативне лікування (місцеве застосування холоду, п'явки, голод, протизапальна терапія, антикоагулянти). Апендектомія виробляють після стихання запального процесу - через 2-3 міс і пізніше.
Перфорація червоподібного відростка настає при флегмонозной і гангренозний формах його запалення. Це ускладнення апендициту швидко призводить до розвитку місцевого або розлитого перитоніту. Клінічна картина цього ускладнення описана в першій статті, присвяченій разбираемому питання. Необхідно ще раз підкреслити, що при встановленні перитоніту будь-якої етіології хворий в екстреному порядку повинен бути спрямований в хірургічне відділення, так як прогноз залежить від часу операції.
Раннім ускладненням післяопераційного періоду є кровотеча з судин брижі. Воно виникає в результаті технічних похибок при проведенні операції або при триваючому запальному або некротичні процеси, що приводить до ерозивних кровотечі. Особливістю клініки післяопераційних кровотеч є наявність ознак гострої крововтрати і швидкий розвиток перитоніту. Це ускладнення вимагає негайної повторної операції.
Неспроможність кукси червоподібного відростка може розвинутися в перші години і дні після апендектомії. Вона виникає найчастіше у хворих з декструктівнимі формами апендициту, при яких змінений не тільки червоподібний відросток, але і купол сліпої кишки, що ускладнює обробку кукси відростка. При розвитку цього ускладнення швидко розвивається каловий перитоніт, що вимагає негайної ревізії черевної порожнини.
Динамічна кишкова непрохідність викликається функціональними змінами моторики кишкової мускулатури без наявності будь-яких механічних порушень, що перешкоджають пересуванню кишкового вмісту. Непрохідність найчастіше буває паралітичного характеру. При цьому припиняється перистальтика кишечника, виникає здуття з припиненням процесу всмоктування і венозним застоєм в стінці кишечника. У патогенезі цього ускладнення важливе значення набувають швидка втрата рідини, електролітів, поживних речовин, ерозивний процес в стінках кишечника через порушення мікроциркуляції в стінці і впливу ферментів. Розпізнавання і усунення паралітичної кишкової непрохідності є найважливішим завданням медичного працівника при веденні хворих після операції. Клінічна картина паралітичної тонкокишковій непрохідності різноманітна, але першим симптомом її є здуття кишечника, не пов'язане з болями. Наростання здуття супроводжується блювотою спочатку вмістом шлунка, потім жовчю, а в пізній період каловими масами. При аускультації живота перистальтичні шуми не вислуховуються, що відрізняє паралітичну непрохідність від механічної. У міру розвитку непрохідності стан хворого погіршується в результаті порушень водно-сольового і білкового обміну, вітамінного балансу і кровообігу. Тривале здуття кишечника призводить до пошкодження кишкової стінки, що супроводжується проникненням через неї бактерій в черевну порожнину. Це веде до появи симптомів вторинного перитоніту. При лікуванні хворих з паралітичної непрохідністю необхідно пам'ятати про правило «трьох катетерів»: катетер в підключичної вени для постійної інфузійної терапії, катетер в сечовому міхурі для реєстрації функції нирок і зонд в шлунку і кишечнику для постійного дренажу шлунково-кишкового тракту. Хворим переливають кров, декстрани, сольові розчини, нативну плазму. Хорошим методом стимуляції перистальтики кишечника є внутрішньовенне введення до 50-60 мл гіпертонічного (10%) розчину хлориду натрію, внутрішньовенне введення 0,05% розчину прозерину (до 2 мл) і в подальшому - клізма з гіпертонічним розчином.
Післяопераційний інфільтрат утворюється в ілеоцекальному кутку як наслідок залишилася інфекції після видалення червоподібного відростка. При цьому визначається пухлиноподібне утворення в правій ілеоцекальногообласті, хворобливе при пальпації. Лікування післяопераційного інфільтрату консервативне: введення антибіотиків широкого спектру дії, дезінтоксикаційна терапія, УВЧ, п'явки.
Піддіафрагмальний абсцес є ускладненням перитоніту і характеризується скупченням гною між діафрагмою (зверху) і внутрішніми органами - печінкою, шлунком, селезінкою, сальником, петлями кишечника (знизу). Абсцес іноді може розташовуватися і в заочеревинному просторі.
Діагностика поддіафрагмальногоабсцесу важка, нерідко вона буває запізнілою, коли абсцес вже досягає великих розмірів. Хворі відзначають слабкість, задишку, відрижку, гикавку, нудоту, блювоту. Температура тіла підвищується до 40 ° С, носить гектический характер, супроводжується ознобами. Виражений в значній мірі синдром токсемії. У хворих виникають сильні болі в правій половині грудної клітини та правому підребер'ї (при відповідному розташуванні гнійника). Болі посилюються при рухах, вдиху, іррадіює в лопатку, область плеча, ключицю на стороні поразки. Спостерігається сухий, болісний кашель. Наголошується хворобливість в області реберної дуги відповідно IX, X, XI ребер. При глибокому вдиху спостерігається втягування міжреберних проміжків в місцях прикріплення до них діафрагми.
Лікування поддіафрагмальногоабсцесу тільки хірургічне, а після розтину гнійника призначають антибактеріальну, дезінтоксикаційну, інфузійну терапію, спокій, піднесене положення.
Абсцеси дугласова простору утворюються в результаті стоку запального ексудату в порожнину таза. Ця локалізація гнійників з усіх абсцесів черевної порожнини найменш небезпечна для життя і тому при небезпеці розвитку таких ускладнень після операції хворим надають положення напівсидячи. Одним з ранніх ознак тазового абсцесу є дизуричніявища, позиви на дефекацію, тенезми, тупий біль внизу живота, озноб, висока температура. При ректальному і вагінальному обстеженні можна визначити хворобливе вибухне в дугласовом просторі. У центрі інфільтрату нерідко прощупується ділянку флуктуації, тобто абсцесу. У початковому періоді цього ускладнення проводять консервативне лікування (антибіотики, клізми з настоєм ромашки), а коли гнійник сформувався, проводять його вскриття.
Міжкишкові абсцеси найчастіше розвиваються на 7-8-й день після апендектомії. Ознаками межкишечного абсцесу є невизначені болі в животі, частий рідкий стілець, озноб, загальна слабкість. Потім з'являються симптоми подразнення очеревини, парез кишечника. При пальпації живота виявляється пухлиноподібне утворення в черевній порожнині різної локалізації, частіше в середині живота. При діагностуванні такого ускладнення спочатку проводять консервативну терапію: Відень, антибіотики, місцеве застосування холоду, спокій, переливання крові і кровозамінників. При відсутності ефекту від консервативної терапії проводять релапаротомію і дренування гнійників.
Пілефлебіт - тромбоз брижових і ворітної вен - відноситься до грізним ускладнень гострого апендициту. Це ускладнення зустрічається при гострому апендициті, але воно можливе також при гострому холециститі, панкреатиті, проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Пілефлебіт розвивається внаслідок некротичних процесів і тромбозу судин брижі відростка з наступним ураженням мезентеріальних судин та ворітної вени. Тяжкість клінічної картини пілефлебіта визначається темпом і поширеністю закупорки печінкових вен. Ускладнення частіше починається гостро, через 1-2 діб після апендектомії. У хворого з'являються сильні болі в надчеревній ділянці або правому підребер'ї, що нагадують за інтенсивністю напади печінкової коліки.
Болі супроводжуються нудотою, нерідко кривавої блювотою, колапсом. Для цього ускладнення характерні температура гектичного характеру, поява желтушности склер і шкірних покривів як наслідок токсичного гепатиту. Відзначаються хворобливість живота в правому підребер'ї, збільшення печінки, асцит, печінково-ниркова недостатність. Нерідко серозний випіт спостерігається в правій плевральній порожнині. Іноді розширена права тромбірованная воротная вена і набряк печінково-дуоденальної зв'язки можуть викликати здавлення загальної жовчної протоки з наступною механічною жовтяницею. До останнього часу прогноз при Пілефлебіт був дуже поганим і хворих рідко вдавалося врятувати. Завдяки застосуванню антикоагулянтів прямої дії (гепарин та ін.), Фибринолизина, тромболізіна вдається іноді відновити прохідність ворітної вени. Цілком очевидним стає значення профілактики зазначеного ускладнення. При гострому апендициті основними профілактичними заходами є раннє оперативне втручання, антибактеріальна терапія, раннє вставання і застосування антикоагулянтів за показаннями.
Емболія легеневої артерії - найбільш важке і небезпечне післяопераційне ускладнення. Вона виникає в перші 2 тижні після операції. Клінічна картина емболії легеневої артерії залежить від величини ембола і ступеня закупорки просвіту артерії. При повній закупорці легеневої артерії смерть настає миттєво або в найближчі хвилини після виникнення емболії. Основною ознакою цього ускладнення є раптове погіршення загального стану, що виявляється сильним болем у грудях, різкою задишкою, напруженим, переривчастим, частим диханням і майже миттєвим зникненням пульсу. Різка блідість шкірних покривів змінюється ціанозом обличчя та верхньої половини тулуба. Настає гостра недостатність правих відділів серця, хворий втрачає свідомість і швидко гине. Існує і інша клінічна форма масивної легеневої емболії, при якій відсутні больовий синдром, виражена задишка і ціаноз. Єдине прояв такого ускладнення - синдром малого серцевого викиду: стійка артеріальна гіпотонія, на тлі якої періодично виникають колаптоїдний стан і тахікардія. В умовах клінік в подібних випадках застосовують спеціальні методи обстеження: ЕКГ, оглядову рентгеноскопію і рентгенографію органів грудної клітини, перфузионное сканування легких, ангіографічне дослідження.
Успіх боротьби з легеневими емболії в значній мірі визначається профілактикою і ранньою діагностикою післяопераційних тромбозів периферичних вен. В післяопераційному періоді, особливо у літніх хворих, необхідно поліпшити серцеву діяльність, енергійно проводити дихальну гімнастику, не допускати застою крові, особливо в нижніх кінцівках. В даний час рекомендується особам похилого віку в післяопераційному періоді призначати антикоагулянти.