Роздроблені переломи становлять не більше 7-9% загальної кількості переломів дистального відділу великогомілкової кістки. Однак за складністю лікування, кількості ускладнень і несприятливих наслідків подібні пошкодження складають одну з основних проблем сучасної травматології. Відмінною особливістю таких пошкоджень, які отримали в англомовній літературі назву «переломи пілона», є значне руйнування кісткових і хрящових структур, що формують гомілковостопний суглоб і, як наслідок цього, - утворення дефектів суглобової поверхні.
При лікуванні переломів пілона популярною стає тактика двоетапного лікування - після тимчасового зовнішнього остеосинтезу і нормалізації стану м'яких тканин виконується відкрите втручання з внутрішньої фіксацією.
У цьому дослідженні реалізований абсолютно новий підхід - оптимальне поєднання елементів необхідності і достатності. Мінімальна травматизація на шкоду ідеальної репозиції.
Об'єктом дослідження стали 42 пацієнта. У 37 пацієнтів роздроблені пошкодження одного, у 5 - обох гомілковостопних суглобів.
Мета роботи полягала в поліпшенні результатів лікування складних роздроблених переломів дистального відділу великогомілкової кістки (переломів пілона) на основі зовнішнього остеосинтезу.
У всіх випадках використовували зовнішній остеосинтез апаратами Ілізарова. Однак використання цієї методики ні в якій мірі не утримувало від відкритої репозиції, яка виконувалася за суворими показаннями.
Основним методичним підсумком роботи є розробка алгоритму, в основі якого лежить послідовне розширення обсягу операції при неможливості досягти задовільного результату репозиції і заміщення дефекту суглобової поверхні мінімальними засобами.
Спочатку виконували закритий зовнішній остеосинтез і створювали зусилля дистракции. При виконанні операції в ранні терміни майже в половині випадків цих простих дій чинився досить для того, щоб домогтися задовільного (прогностично сприятливого) положення уламків. Якщо ж зберігалося значне зміщення або дефект, виробляли відкриту репозицію. Якщо після репозиції (відновлення осі і довжини сегмента) залишався дефект суглобової поверхні, використовували великі фрагменти, виявлені в рані, для його заміщення. Якщо цього виявлялося недостатньо, розширювали обсяг операції до максимального - виконували кісткову пластику трансплантатом з крила клубової кістки.
Запропонована тактика дозволила в 25 випадках (53,2%) обмежитися закритим зовнішнім остеосинтезом, в 12 випадках (25,5%) потрібна була відкрита репозиція. І лише в 5 спостереженнях (10,6%) виникла необхідність в пластиці місцевими тканинами і в 3 (6,4%) - пластиці аутотрансплантатом. У двох випадках виконали первинний артродез.
Виходячи з того що в розглянутій групі ушкоджень ідеальне відновлення суглобової поверхні неможливо в принципі, а хороший функціональний результат можливий і при відсутності такої, визначили критерії «прогностично сприятливого (задовільного)» і «прогностично несприятливого (незадовільного)» положення кісткових фрагментів.
Задовільний стан - взаємне розташування кісткових уламків і фрагментів, що характеризується наступними параметрами:
- 1 - відновлення довжини і осі малогомілкової кістки;
- 2 - відновлення довжини і осі великогомілкової кістки;
- 3 - фрагменти, що становлять пілон, утворюють поверхню площею не менше 80% площі суглобової поверхні, конгруентність блоку таранної кістки.
При такому положенні кісткових фрагментів відсутня необхідність боротися за ідеальне співставлення уламків шляхом відкритої репозиції і тим більше - відкритої фіксації.
Незадовільний стан - взаємне розташування кісткових уламків, що виключає один і більше з трьох наведених вище параметрів. У таких випадках необхідна відкрита репозиція.
Одним з основних умов для реалізації пропонованого алгоритму є якомога більш раннє виконання операції - в першу добу і навіть години після травми. У цей період ще відсутні рубцеві з'єднання і розростання тканини, що з'єднує кісткові фрагменти в неправильному положенні.
А. Н. Ивашкин, Н. І. Нелін, В. В. Наха, М. С. Бессараб, В. Б. Смирнов
Міська клінічна лікарня м Митищі, Московська область