ЛІКУВАННЯ РЕГІОНАРНИХ МЕТАСТАЗІВ
В даний час відсутні єдині підходи до вибору методу лікування регіонарних метастазів у хворих із злоякісними новоутвореннями щелепно-лицевої ділянки. Одна з причин такого становища - складності діагностики метастазів.
Є прихильники променевого, хірургічного та комбінованого методів лікування. Віддають перевагу променеву терапію метастазів, акцентують увагу на її атравматичного, достатню ефективність, можливість застосування з профілактичною метою, а також одночасного опромінення зон регіонарного метастазування і первинного пухлинного вогнища. Ефект опромінення залежить від дози. Більшість променевих терапевтів обмежується СОД = 40-45 Гр, деякі збільшують її до 70 Гр. У той же час, прихильники високих СОД вказують на цілий ряд ускладнень: так як в області шиї знаходяться симпатическое сплетіння, синокаротидних рефлекторна зона, виникає порушення судинного тонусу, функціональні зрушення з боку центральної нервової системи, шлунково-кишкового тракту, білої крові, порушується мінеральний обмін. Можливі також променеві опіки шкіри, радіонекрози шкіри, хрящів, променеві остеомієліти кісток, що потрапляють в поле опромінення. У той же час, навіть прихильники ізольованою променевої терапії в будь-яких дозах відзначають часті рецидиви метастазів, а також їх в цілому більш високу радіорезистентність в порівнянні з первинними пухлинами, незважаючи на однакову гістологічну структуру первинної та метастатичної пухлин.
Пропозиція застосовувати хіміотерапію в поєднанні з місцевою гіпертермією не дало обнадійливих результатів. Повну ремісію метастазів вдалося отримати тільки у 1,3% хворих (Arcangelli G.).
Основним методом лікування регіонарних метастазів злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки в даний час залишається хірургічний.
Розвиток хірургічного методу лікування метастазів тісно пов'язане з вченням про метастазуванні. У другій половині XIX століття з'явилися перші повідомлення про поразку шийних лімфовузлів при раку нижньої губи (Заболоцький П. 1856). На цей час припадає початок розвитку хірургічних методів їх лікування. У той час хірурги обмежувалися простим видаленням явно метастатичних лімфовузлів. Невдачі цих втручань змусили хірургів шукати інші методи оперування. У 1880 р Кохер вперше описав операцію видалення підщелепних лімфовузлів в блоці з підщелепної і під'язикової слинних залоз, під капсулою яких також є лімфовузли. Регульський М. (1894) рекомендував видалення регіонарних лімфовузлів при раку нижньої губи навіть в тих випадках, коли вони не збільшені (з профілактичною метою).
Поворотним пунктом всієї історії розвитку хірургічних втручань на шийних лімфовузлах стала радикальна операція, запропонована американським хірургом Крайла в 1906 році. Виходячи з тісної хвязі між метастазами глибокої шийної ланцюга з внутрішньої яремної веною і кивательной м'язом, він запропонував включати їх в блок видаляються тканин з метою підвищення радикалізму і абластики втручання.
У 1911 р вУкаіни Р.Х. Ванаха запропонував нову методику видалення подчелюстного лімфатичного апарату при раку Петров М.М. (1929) запропонував включати в блок видаляються тканин підшкірну м'яз шиї, що дозволяє видаляти поверхневі шийні лімфовузли.
В кінці 60-х рр. А. І. ПАЧЕС модифікував операцію край- ля. Він довів, що при наявності одиничних рухливих метастазів видалення таких важливих анатомічних утворень, як ки- Серйозна м'яз, внутрішня яремна вена не підвищують аблас- -тічності, але занадто травматично. Його модифікація під назвою фасциально-футляр ексцизія (ФФЕ) в даний час є одним з найбільш поширених типів лімфаденектомій.
Таким чином, в даний час у хворих на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки виконуються 4 типи регіонарних лімфаденектомій: 1.
Операція Банаха. 2.
Верхня шийна ексцизія. 3.
Фасциально-футляр ексцизія. 4.
Ці операції відрізняються різним об'ємом видаляються в єдиному блоці тканин, що визначається поширеністю пухлинного процесу і його локалізацією. Кожна з цих операцій може бути виконана як з однієї, так і з обох сторін шиї.
Відсутність надійних методів діагностики субклінічних регіонарних метастазів, висока частота їх виникнення при деяких локалізаціях пухлин (наприклад, дистальні відділи мови і порожнини рота) - основа, на якій базуються прихильники профілактичних лімфаденектомій. Серед них є розбіжності в відношення обсягу оперативних втручань, зокрема, необхідності виконання двосторонніх профілактичних операцій на шиї. Частота субклинических метастазів коливається від 16 до 20% (за нашими даними - 17%). Частота контралатеральних метастазів 15-16%.
Прихильники лікувальних лімфаденектомій (у хворих з діагностованими до операції метастазами) вважають недостатнім фактичний матеріал про частоту субклінічних метастазів. Е1екоторие з них навіть вважають профілактичне видалення клінічно інтактного регіонарного лімфатичного апарату шкідливим, тому що тим самим ліквідується захисний бар'єр і стимулюється процес метастазування. До теперішнього часу перераховані проблеми все ще залишаються спірними і невирішеними.