Подальший ВЕДЕННЯ
Ведення хворих з портальною гіпертензією після прошивання варикозних вен стравоходу і шлунка у віддаленому періоді
Після операції прошивання варикозно розширених вен стравоходу і шлунка за методом М.Д. Паціори рецидиви стравохідно-шлункових кровотеч у окремих хворих виникають, як правило, після перших 3 міс. Саме тому в ці терміни всім хворим, які перенесли цю операцію, доцільно виконувати повторну ендоскопію для того, щоб оцінити стан вен в зоні операції і прийняти рішення про необхідність подальших заходів.
При варикозних венах в кардіальному відділі шлунка III ступеня у хворих з поза-печінкової портальною гіпертензією необхідно ставити питання про повторної операції, не чекаючи рецидиву кровотечі. У хворих з цирозом печінки групи А чи В при варикозних венах III ступеня в кардіальному відділі шлунка необхідно вирішити питання про повторної операції або про їх ендоваскулярної емболізації, або про лигирование цих вен за допомогою петель «Olimpus». При варикозних венах III ступеня в стравоході вище місця прошивання виконують їх ендоскопічне лігування латексними кільцями. При запаленні слизової оболонки стравоходу і шлунка виразкового характеру призначають консервативну терапію.
Якщо хворому виконують повторну операцію в плановому порядку. то необхідно вибрати метод повторної операції і доступ. Якщо це хворий з первинної позапечінкових портальною гіпертензією або цирозом печінки в стадії компенсації, то шунтування слід вважати виправданим. При наявності у такого хворого 1-2 операцій на органах черевної порожнини в минулому, операцію починають з абдомінального доступу і проводять ревізію судин портальної системи або мезентерікопортографію для визначення можливості виконання портокавального шунтування. При виявленні придатних судин виконують парціальний анастомоз, а при неможливості його накладення - роблять повторне прошивання варикозних вен стравоходу і шлунка з абдомінального або трансторакального доступу. Якщо це хворий на цироз печінки в стадії субкомпенсації, вибирають ендоскопічні або ендоваскулярні методи лікування.
Хірургічне лікування діуретиків-резистентного асциту
Резистентний асцит у хворих на цироз печінки і портальною гіпертензією в даний час розглядають як одне зі свідчень до трансплантації печінки. Всі інші оперативні втручання - паліативи.
Лімфовенозна анастомоз між шийним відділом грудної лімфатичної протоки і внутрішньої яремної веною, що набув широкого поширення в 70-80-і рр. XX ст. для лікування діуретікорезістентного асциту, ефективний лише у деяких хворих з активною стадією цирозу печінки і при синдромі Бадда-Кіарі. Саме тому цю операцію в даний час застосовують рідко.
Ендоваскулярні втручання. спрямовані на редукцію артеріального кровотоку печінки і селезінки, також не набули широкого поширення в зв'язку з низькою ефективністю і досить високою ймовірністю розвитку некрозу (інфаркту) цих паренхіматозних органів. Однак в окремих спостереженнях поетапна редукція артеріального кровотоку селезінки може дати клінічний ефект тривалістю до декількох років.
Серед паліативних хірургічних втручань найбільш поширене перітонеовенозного шунтування за допомогою клапана (операції по Левеня або Денвер), рис. 63-19.
Мал. 63-19. Схема операції перітонеовенозного шунтування при діуретікорезістентном асците з використанням клапана Denver: подклапанного трубка (1), клапан (2), Надклапанний трубка (3).
Після такої операції з першої доби значно збільшується діурез і швидко зменшується асцит. Хворі відзначають значне поліпшення самопочуття, зникають спрага і слабкість. На жаль, шунт функціонує не більше 6-10 міс, потім настає тромбоз клапана, в зв'язку з чим необхідна його заміна або видалення. Протипоказання: серцева недостатність, загроза кровотечі з варикозно розширених вен шлунка і стравоходу, гіпокоагуляція, органічне ураження нирок, непереносимість асцитичної рідини, що визначають перед операцією її пробним внутрішньовенним введенням в обсязі 1 л. Існуючі методи хірургічного лікування діуретікорезістентного асциту можуть лише на короткий період часу поліпшити якість життя у окремих хворих.
Ендоваскулярні втручання при портальній гіпертензії
Ускладнення після обширних травматичних хірургічних втручань у хворих з цирозом печінки служать підставою для відмови від прямого портокавального шунтування на користь ендоваскулярних операцій. Однією з перших стала чреспечёночная чрескожная облітерація позаорганних вен шлунка (А. Лундерквіст і Дж. Ванг, 1974). Дане втручання полягає в роз'єднанні портокавального перетікання крові шляхом емболізації лівої шлункової і коротких вен шлунка за допомогою металевих спіралей Гіантурко і інших емболізірующіх матеріалів. Це дозволяє знизити напругу варикозних розширених вен шлунка і стравоходу і зменшити ризик кровотечі (рис. 63-20).
Мал. 63-20. Черезшкірні чреспечёночние спленопортограмми хворого з цирозом печінки і портальної гіпертензії, що страждає рецидивами кровотеч з варикозних вен стравоходу і шлунка: а - вихідне дослідження. Визначається виражений ретроградний кровотік в напрямку варикозних розширених вен шлунка і стравоходу; б - після емболізації лівої шлункової вени спіралями Гіантурко.
Ця маніпуляція ефективна при рецидивах кровотеч з вен шлунка. Її виробляють повторно через 6 міс у зв'язку зі швидкою реканализацией тромбірованних вен. Даний метод виконаємо тільки у хворих з цирозом печінки при прохідною ворітної вени. Фатальним ускладненням може бути продовжений тромбоз ворітної вени і наступні неконтрольовані кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка.
Чрез'яремное внутрішньопечінковий портосистемного шунтування (TIPS - Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) реалізує інший підхід до ендоваскулярної лікування портальної гіпертензії. Метод розроблений Дж. Рош в 1969 р Після пункції яремної вени за допомогою спеціальних катетерів і компактних судинних ендопротезів формують внутрішньопечінковий сполучення між великими печінковими венами і гілками ворітної вени. В результаті цієї операції зберігається гепатопетальний кровотік і здійснюється виразна портальна декомпресія (рис. 63-21).
Мал. 63-21. Схема розташування стента, що утворює шунт (TIPS) між правою печінковою веною і правою гілкою ворітної вени.
Показання до даного втручання - безуспішність проведеного консервативного та ендоскопічного лікування кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка. Після установки TIPS можливі стенозирование і тромбоз шунта з рецидивом кровотечі, що вимагає повторної установки стента.
Ендоскопічні втручання при портальній гіпертензії
Ендоскопічний гемостаз використовують при кровотечі у хворих з цирозом печінки і у пацієнтів з позапечінкових блоком портальної системи, а також в якості міри профілактики у хворих з високим ризиком геморагії. Найпоширеніші методи ендоскопічного лікування варикозних розширених вен стравоходу і шлунка: ендоскопічна склеротерапія, ендоскопічне лігування і облітерація варикозних вен клейовими композиціями.
Ендоскопічне склерозування вен стравоходу
Облітерація варикозних вен відбувається після введення в просвіт вени склерозанта через ендоскоп за допомогою довгої голки. Крім інтравазального, існує метод паравазального ведення склерірующего кошти, який розрахований на здавлення венозних вузлів, спочатку через набряк, а потім внаслідок утворення сполучної тканини (рис. 63-22).
Мал. 63-22. Схема пара- (а) і інтравазального (б) введення склерозанта в варикозно розширені вени стравоходу.
Для інтравазального склеротерапії найчастіше використовують тетрадеціл-сульфат натрію по 5-10 мл на кожну ін'єкцію. Після введення препарату необхідно тимчасово здавити вену в місцях пункції, що забезпечує утворення тромбу в результаті набряку ендотелію судини. За один сеанс, щоб уникнути посилення застою в варикозних венах шлунку тромбируются не більше двох венозних вузлів. Після інтравазального ендоскопічного склерозування можливий розвиток гнійного тромбофлебіту, перфорації стравоходу, ерозивно-некротичних змін слизової оболонки стравоходу при попаданні агресивного склерозанта в підслизовий шар.
При паравазальній склеротерапії варикозних вен стравоходу застосовують 0,5-1,0% етоксісклерола. При кожній ін'єкції вводять не більше 3-4 мл препарату. Склеротерапію починають від субкардіі, потім продовжують в області езофагокардіального переходу і в проксимальному напрямку. Процедури повторюють через 5, 30 днів і 3 міс. Лікування продовжують до досягнення позитивного результату. Для цього потрібно в середньому 4-5 сеансів склеротерапії в рік.
У зв'язку з малою ефективністю склеротерапії при варикозному розширенні вен шлунка застосовують ціанокрілатние клейові композиції. Використовують два тканинних клею: N-бутил-2-ціанокрілат (гістоакріл) і ізобутіл-2-ціанокрілат (букрілат). При попаданні в кров ціанокрілат швидко полімеризується (протягом 20 с), викликаючи облітерацію судини і гемостаз. Через кілька тижнів після ін'єкції клейова пробка відторгається в просвіт шлунка. Час проведення ін'єкції обмежена 20 з через полімеризації препарату. Недотримання цієї умови призводить до передчасного застиганню клею в ін'єктор, що не дозволяє застосовувати даний метод для лікування і профілактики кровотеч з вен стравоходу і шлунка.
Ендоскопічне лігування - найперспективніший метод ерадикації варикозних вен стравоходу. Після проведення гастроскопа зі спеціальною насадкою ендоскопічне лігування починають з області езофагокардіального переходу, трохи вище зубчастої лінії. Кільця накладають по спіралі. Кільце скидають після того, як обраний венозний вузол засмоктують в циліндр не менше ніж на половину висоти (рис. 63-23).
Мал. 63-23. Схема ендоскопічного лігування варикозно розширених вен стравоходу латексними кільцями.
За сеанс (в залежності від вираженості варикозних вен) накладають 6-10 лігатур. Після процедури через 3-7 діб лігувати вузли некротизируются, зменшуються в розмірах, покриваються фібрином. Через 7-8 діб починається відторгнення некротичних тканин з лігатурами і освіта великих (до 1,5 см) поверхневих виразок. Виразки загоюються протягом 2-3 тижнів, залишаючи зірчасті рубці без стенозу просвіту стравоходу. До кінця другого місяця після ендоскопічного лігування підслизовий шар заміщається, а м'язовий шар залишається інтактним.
Сучасний набір засобів для лігування поповнився новим пристроєм фірми «Olympus», в якому роль еластичного кільця грає нейлонова петля діаметром 11 і 13 мм, що відповідає розміру дистального ковпачка. Дану технологію зручніше використовувати для лігування венозних вузлів шлунка.
Після ендоскопічного лігування можуть спостерігати рецидиви кровотеч в результаті зісковзування лігатури або з виразок після відторгнення некротизованого венозного вузла. Саме тому перед випискою пацієнта необхідно виконати контрольну ендоскопію і оцінити небезпеку рецидиву кровотечі. При рецидиві кровотечі ендоскопічне лігування необхідно повторювати.
А.К. Ерамішанцев, А.Г. Шерцінгер, Е.А. Киценко