В даний час основним методом лікування первинного вогнища меланоми є радикальне хірургічне видалення. При метастатичних формах захворювання використовується хірургічний метод, хіміотерапія, імунотерапія в самостійному вигляді або у формі комбінованого і комплексного лікування. Променева терапія застосовується головним чином з паліативної метою. Всі оперативні втручання з приводу меланоми шкіри повинні виконуватися під наркозом або при наявності протипоказань під провідникової або спинномозковою анестезією. Лікування меланоми має проводитися виключно в умовах спеціалізованого онкологічного закладу.
1. Хірургічне лікування меланоми
Хірургічні втручання - раннє радикальне хірургічне видалення первинного пухлинного вогнища меланоми, найважливіша складова успішного лікування. Радикальне хірургічне втручання при неметастатичного меланоми має на увазі видалення пухлини в єдиному блоці з навколишнього шкірою, підшкірною клітковиною і підлягає фасцією або апоневрозом. При цьому від видимого краю пухлини слід відступати не менше 3-5 см на тулуб і кінцівки, 2-3 см на обличчі, кисті і у природних отворів. При утворенні великого раневого дефекту, який, як правило, неможливо усунути зведенням країв рани, доводиться виконувати первинну пластику.
Для усунення дефектів шкіри дистальних відділів кінцівок можна з успіхом використовувати вільну шкірну пластику або мікрохірургічних аутотрансплантацию клаптів з осьовим типом кровообігу (наприклад, для усунення післяопераційних дефектів на п'яті). На тулуб, проксимальних відділах кінцівок і голові, як правило, дефект добре усувається шляхом пласти ки місцевими тканинами. При локалізації меланоми на пальцях кисті і стопи радикальне видалення має на увазі виконання ампутації або екзартікуляціі ураженого пальця.
Такого ж радикального підходу вимагає лікування меланоми, що локалізується на шкірі вушної раковини у верхній або центральній частині (видаляється вся вушна раковина). Видалення меланоми має виконуватися якомога швидше і з дотриманням всіх правил абластики. Великі із'язвіться пухлини слід ізолювати до початку операції шляхом накриття і підшивання серветки, просоченої розчином йодоната.
Після видалення шкірно-фасциального клаптя з пухлиною в рану доцільно помістити серветку з 70% спиртом з метою антибластики.
В останні десятиліття принципово змінилося ставлення до профілактичної лімфодіссекціі. Проведені багатоцентрові рандомізовані дослідження переконливо показали відсутність впливу профілактичної лімфодіссекціі на результати лікування меланоми шкіри. Тому в даний час операції на регионарном лімфатичному колекторі виконуються виключно за наявності метастазів в лімфатичних вузлах або ураженні сторожового лімфатичного вузла. Проте, при локалізації виразок меланоми, інфільтруючих дерму в проекції регіонарного лімфатичного колектора, обгрунтовано виконання моноблочной операції, що полягає в радикальному висіченні первинного пухлинного вогнища в єдиному блоці з лімфатичними вузлами і жирової клітковиною ураженого колектора.
2. Лікарське лікування меланоми
Лікарське лікування у вигляді хіміотерапії, імунотерапії, хіміоіммунотерапіі застосовується переважно при лікуванні генералізованої меланоми. В цілому ця пухлина відрізняється малою чутливістю до хіміотерапевтичних препаратів. Найбільш ефективним з них є імідазолкарбоксамід (ДТІК), який дозволяє отримати об'єктивний клінічний ефект у 20-30% випадків. При розвитку метастазів в головному мозку Застосовують похідні нітрозометілмочевіни (НММ), які мають здатність проникати через гематоенцефалічний бар'єр. В останні роки з метою підвищення ефективності хіміотерапевтичного лікування меланоми ширше використовують комбінації ліків з різним механізмом дії (дакарбазін, цисплатин, CCNU, вінкристин, дактіноміцін, блеоміцин). При дисемінації пухлини в тканинах кінцівки можна використовувати регионарное внутрішньоартеріальне введення хіміопрепаратів.
Питання про доцільність застосування хіміотерапії з метою попередження розвитку регіонарних і віддалених метастазів остаточно не вирішене.
Особливу увагу в останні роки привертає імунотерапія меланоми, оскільки ця пухлина відноситься до групи іммунозавісімих новоутворень. Спроби лікування шкірних метастазів меланоми з використанням локального введення вакцини БЦЖ широко не застосовуються в зв'язку з виразністю місцевих і загальних побічних реакцій, а також недостатньо високою ефективністю. З розроблюваних різних методів імунотерапії меланоми найбільше застосування знайшли інтерферони. Встановлено, що їх використання обгрунтовано з метою профілактики метастазів після радикального хірургічного лікування хворих локалізованою формою меланоми.
В даний час широко вивчається ефективність хіміоіммунотерапіі з метою лікування хворих з віддаленими метастазами меланоми і застосування ад'ювантної хіміотерапії у хворих з високим ризиком повернення захворювання.
3. Променева терапія меланоми
4. Тактика лікування
I і II стадії (рТ1-4 N0 МО). Радикальне лікування полягає в широкому висіченні первинного пухлинного вогнища і при необхідності - виконання первинної пластичної операції. У літніх ослаблених пацієнтів і (або) при наявності вираженої супутньої патології можна виконати отсроченную пластику вільним шкірним клаптем після появи грануляцій в рані.
III стадія (будь-яка р ТN1-3 МО). Лікування пацієнтів полягає в широкому висіченні первинного пухлинного вогнища (включаючи сателіти та транзиторні метастази) одномоментно з регионарной лімфодіссекціей, яка іноді може бути виконана відстрочено (при загальному важкому стані хворого). В останні роки активно вивчається питання про доцільність Ад'ювант лікування (хіміотерапія, імунотерапія).
IV стадія (будь-яка рТ будь-яка N Ml). Незважаючи на несприятливий прогноз, у цих хворих не слід обмежувати медичну допомогу виключно симптоматичними заходами. У ряді випадків індивідуальні схеми лікування із застосуванням хіміотерапії, хіміоіммунотерапіі в звичайних або модифікованих умовах (гіпертермія, гіперглікемія, гемосорбція та ін.), Паліативної променевої терапії, фотодинамічної терапії, хірургічного видалення метастазів дозволяють домогтися стабілізації пухлинного процесу на якийсь час і поліпшити якість життя пацієнтів.
Результати лікування залежать переважно від товщини і клінічної характеристики пухлини (виразка, неіз'язвленная), локалізації первинного вогнища, наявності регіонарних і віддалених метастазів до початку лікування, статі пацієнта і адекватності першого хірургічного втручання (при локалізованої формі).
При клінічно локалізованому процесі (I стадія) п'ятирічна виживаність становить 75-100%. У міру збільшення товщини пухлини і наявності виразки п'ятирічне виживання суттєво погіршується. Так, при товщині пухлини до 0,76 мм цей показник становить близько 100%, до 2 мм -80-90%, більше 4,5 мм - близько 25%.
5. Прогноз
Прогноз менш сприятливий при наявності в регіонарних лімфатичних вузлах метастазів меланоми і суттєво погіршується в міру збільшення їх кількості. При ураженні п'яти і більше регіонарних лімфатичних вузлів п'ять років переживають близько 9% пацієнтів. А при наявності віддалених метастазів до початку лікування трирічний рубіж переживають поодинокі хворі.