кардіоверсія
При плануванні кардіоверсії у пацієнтів з тривалістю ФП більше 48 ч необхідна повна антикоагулянтна терапія, оскільки широко відомий ризик емболії після відновлення ритму. Незважаючи навіть на цю обережність, емболії ускладнюють 2% електричної кардіоверсії і клінічно маніфестують протягом перших кількох днів після відновлення синусового ритму (рис. 1).
Мал. 1. Інтервал між Кардіоверсія і тромбоемболічними подіями у 92 пацієнтів.
Механізм емболій після кардіоверсії складний. Раніше існували тромби можуть зміщуватися з ендокардіальний поверхні при зміні ритму передсердь на більш повільний і регулярний. Після кардіоверсії механічна функція міокарда передсердь відновлюється тільки через деякий час ( "станнірованіе передсердь"), тим самим привертаючи до формування тромбів. Більш того, активуються процеси коагуляції і активації тромбоцитів, що призводить до схильності тромбоутворення в ранньому періоді після кардіоверсії.
Згідно з поточними рекомендаціями, терапія антикоагулянтами для прийому всередину (МНО 2-3) повинна проводитися протягом як мінімум 3 тижні до кардіоверсії у пацієнтів з тривалістю ФП більш 48 год або з невідомої давністю аритмії. Профілактика тромбоемболій рекомендована незалежно від виду кардіоверсії (фармакологічна або електрична). Антикоагуляція повинна тривати як мінімум 4 тижнів після кардіоверсії. У пацієнтів з наявністю факторів ризику інсульту або з високим ризиком рецидиву ФП зазвичай потрібна тривала терапія антикоагулянтами для прийому всередину.
Кардіоверсія з ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ ехокардіографічні контролем
Трьох-чотирьох тижневий період адекватної антикоагуляції може бути укорочений за умови використання черезстравохідної ехокардіографії. Цей метод може не тільки виявити тромби в вушку або самому ЛП, а й визначити індикатори формування тромбів, такі як спонтанне ехоконтрастірованія або атеросклеротичнеураження аорти. Безпека і застосовність кардіоверсії з контролем чреспищеводной ехокардіографії були багаторазово підтверджені. Після виключення наявності тромбів можна почати антикоагуляція з НМГ, виконувати кардіоверсію і продовжувати потім антикоагуляція, як зазначено вище. Після відновлення пероральної антикоагуляції введення НМГ триває до моменту досягнення терапевтичних значень МНО.
німий інсульт
Анамнез перенесеного інсульту або транзиторної ішемічної атаки - найбільш Коломия фактор ризику повторного цереброваскулярного події. Оскільки інсульт у пацієнтів з ФП носить в основному емболіческій характер, детекция безсимптомних мозкових емболів може виявляти пацієнтів високого ризику. Поширеність німих мозкових інфарктів при КТ мозку у пацієнтів з ФП без неврологічного дефіциту варіює від 15 до 25% в дослідженнях SPINAF і SPAF (Stroke Prevention Atrial Fibrillation / Попередження інсульту при фібриляції передсердь).
Транскраніальне допплеровское УЗД може допомогти ідентифікувати асимптомних пацієнтів з активним джерелом емболій або пацієнтів з уже перенесеним інсультом, які мають високий ризик повторного інсульту. Протягом 1-годинного білатерально допплерівського моніторування середніх мозкових артерій частота емболізації становила 13% у пацієнтів з раніше перенесеним інсультом або транзиторною ішемічною атакою при ФП і 16% у пацієнтів без анамнезу цереброваскулярних подій. Частота виявлення емболіческіх ознак була вище у пацієнтів, які не отримували антикоагуляції, в порівнянні з пацієнтами на варфарином (11,9% проти 1,5%).
A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva і Sabine Ernst