Лікарський гепатит - це патологічні зміни в тканини печінки, викликані прийомом медикаментів. Тип ураження печінки при цьому залежить від властивостей лікарського препарату, його дози, вихідного стану пацієнта.
Клініко-морфологічними варіантами лікарських гепатопатий є: некроз гепатоцитів III зони ацинуса; некроз гепатоцитів I зони ацинуса; мітохондріальна цітопатія; лікарсько-індукований фіброз печінки; лікарський стеатогепатит; гострий і хронічний лікарські гепатити; ураження печінки за типом реакції гіперчутливості; лікарський канальцевий, паренхиматозно-канальцевий і внутрішньопротоковий холестаз; лікарсько-індукований склерозуючий холангіт; лікарсько-індукований біліарний сладж; ураження судин печінки (розширення синусоїдів, пеліоз, веноокклюзіонная хвороба. обструкція ворітної і печінкової вен), лікарсько-індуковані пухлини печінки.
Лікарські ураження печінки призводять до появи жовтяниці у 3-10% пацієнтів, госпіталізованих з цією патологією, а також є однією з причин розвитку фулмінантной печінкової недостатності. від якої щорічно в світі гинуть 2 тис. чоловік.
Діагностика лікарських уражень печінки заснована даних анамнезу, клінічних проявах (жовтяниця); визначенні активності печінкових ферментів (підвищуються аланінамінотрансфераза (більш ніж в 3 рази) і аспартатамінотрансфераза), білірубіну (збільшується більш ніж в 2 рази); а також на результатах дослідження біоптатів печінки.
Результатом лікарського ураження печінки може бути одужання, смерть пацієнта або виникнення стійких незворотних патологічних змін у печінці, що вимагають проведення трансплантації.
Класифікація лікарських уражень печінки
Гострий лікарський гепатит.
Виникає при застосуванні протитуберкульозних препаратів, аміноглікозидів, антигіпертензивних засобів, протигрибкових, антиандрогенних препаратів; такрину, пемолін, клозепама; препаратовнікотіновой кислоти. У печінки пацієнтів можна виявити некрози, запальну інфільтрацію. Розвивається приблизно через 5-8 днів від початку прийому лікарського препарату.
Хронічний лікарський гепатит.
Виникає при застосуванні ізоніазиду, фібратів (клофібрат), міноцікліна, нитрофуранов. У печінки пацієнтів можна виявити ацинарну і перипортального поразки; інфільтрати плазматичних клітин, фіброз. Клінічно протікає по типу аутоімунного гепатиту.
Ураження печінки за типом реакції гіперчутливості.
Виникає при застосуванні сульфаніламідів, нестероїдних протизапальних засобів. антитиреоїдних препаратів; препаратів хініну, протисудомних засобів. Розвивається через 2-4 тижні від початку прийому лікарського препарату. У хворих спостерігаються симптоми гострого гепатиту з вираженою жовтяницею; артрити, васкуліти, еозинофілія і гемоліз. У печінки пацієнтів можна виявити «строкаті» некрози, залучення в процес жовчних канальців, еозинофільну інфільтрацію печінкової паренхіми; можливе формування гранульом.
Лікарський канальцевий холестаз.
Виникає при застосуванні пероральних контрацептивів, що містять естрогени і гестагени, андрогенних і анаболічних стероїдів. Пацієнтів турбує свербіж шкіри (при незначному підвищенні вмісту білірубіну). Можна виявити транзиторне збільшення показників печінкових амінотрансфераз. У печінки можуть виявлятися ознаки холестазу (в основному в III зоні).
Виникає при застосуванні хлорпромазину, сульфаніламідів. напівсинтетичних і синтетичних пеніцилінів, макролідів, блокаторів гістамінових рецепторів, пероральних цукрознижувальних препаратів - похідних сульфанілсечовини. У пацієнтів холестаз може зберігатися протягом декількох місяців і років після відміни препарату. У печінки можуть виявлятися ознаки холестазу (у I і III зонах); інфільтрати еозинофілів, можливе утворення гранульом.
Виникає при застосуванні беноксіпрофена. У пацієнтів відзначається виражена жовтяниця, може розвиватися гостра ниркова недостатність. У печінки протоки і канальці заповнені згустками концентрованої жовчі без запальної реакції в оточуючих тканинах.
Лікарсько-індукований біліарний сладж.
Виникає при застосуванні цефалоспоринів. Цей тип ураження печінки може протікати безсимптомно. У деяких випадках пацієнтів турбують напади жовчної кольки. У печінці виявляються агломерати кристалів холестерину, муцину, билирубината кальцію та інших пігментних кристалів. Ці зміни - результат порушення фізико-хімічних властивостей жовчі.
Лікарсько-індукований склерозуючий холангіт.
Виникає при введенні хіміотерапевтичних засобів в печінкову артерію. У пацієнтів виникає стійкий холестаз.
Лікарсько-індуковані пухлини печінки.
Виникає при застосуванні гормональних препаратів (естрогени. Андрогени, гестагени) і їх антагоністів. Варіантами цього типу ураження печінки є: фокальна нодулярна гіперплазія, аденома, гепатоцелюлярна карцинома.
Етіологія лікарських поразок
Тип лікарського ураження печінки залежить від характеристик лікарського препарату, стану пацієнта і інших чинників.
- Характеристики препарату.
- Фізико-хімічні властивості.
- Лікарська форма.
- Доза.
- Шлях введення.
- Стан пацієнта.
- Генетична схильність.
- Характер фармакокінетики.
- Вік (лікарські ураження печінки частіше виникають у людей похилого віку).
- Пол (лікарські ураження печінки частіше виникають у жінок).
- Особливості наявної патології (наприклад, хронічні гепатити В і С).
- Інші фактори.
- Вагітність.
- Ідіосинкразія.
- Прийом алкоголю.
- Екологічні фактори.
Патогенез лікарського ураження печінки
Можна виділити три механізму лікарського ураження печінки:
- Пряма токсична дія препарату на клітини печінки.
- Токсична дія метаболітів лікарських засобів.
- Імуноалергічна ураження печінки.
Класифікація гепатотоксичних лікарських препаратів
Лікарські препарати можна класифікувати від ступеня передбачуваності їх токсичної дії.
Препарати, які надають дозозалежний ефект.
Токсична дія препаратів цієї групи залежить від їх дози, часу прийому, шляхи виведення організму. Тому побічні ефекти цих лікарських засобів передбачувані.
- Антидепресанти.
- Седативні засоби.
- Противиразкові засоби.
- Гормони.
- Антибіотики.
- Протитуберкульозні препарати.
- Цитостатики.
- Препарати, що викликають ідіосинкразію.
Ідіосинкразія - це індивідуальна непереносимість лікарського препарату, обумовлена розвитком іммуноопосредованних реакцій на препарат або виникає в результаті впливу токсичних метаболітів, які виявляються в процесі його біотрансформації. Тому побічні ефекти цих препаратів не передбачувані.
- Нестероїдні протизапальні препарати.
- Протидіабетичні засоби.
- Діуретики.
- Тиреостатичні препарати.
- Антипаразитарні засоби.
Лікарські препарати поділяють на групи в залежності від механізму їх шкідливої дії на печінку:
- Препарати, що впливають на паренхіму печінки (гепатоцелюлярний механізм дії).
- ізоніазид (ізоніазид табл).
- метилдопа.
- парацетамол (Еффералган, Панадол. Парацетамол табл.).
- диклофенак (Вольтарен. Ортофен. Диклофенак табл.).
- Препарати, що впливають на процеси відтоку жовчі (холестатичний механізм дії).
- хлорпромазин (Аминазин).
- еритроміцин (Еритроміцину табл).
- Анаболічні стероїди.
- Тіабендазол.
- іміпрамін (Меліпрамін).
- / клавуланова кислота (Амоксиклав, Аугментин).
- Препарати зі змішаним механізмом дії на печінку.
- Сульфонаміди.
- Нітрофурантоїном.
Основним клінічним проявом лікарських уражень печінки є жовтяниця.
У деяких випадках відзначається безжовтяничний перебіг захворювання. Надалі (при продовженні прийому лікарського препарату) у таких пацієнтів спостерігаються важкі лікарські гепатити, що супроводжуються жовтяницею і печінковою енцефалопатією.
Клінічна картина буде визначатися типом ураження печінки.
діагностика
Лікарське ураження печінки можна припускати, якщо зміна лабораторних показників (збільшення вмісту аланінамінотрансферази в 4 рази і більше) і поява жовтяниці виникають у пацієнта протягом 3 місяців від початку застосування нового препарату.
цілі діагностики
- Встановити лікарське ураження печінки.
- Встановити лікарський препарат, що викликав ураження.
- Виявити хронічні захворювання печінки, на тлі яких розвинулося лікарське ураження.
- Виключити інші можливі причини ураження печінки.
методи діагностики
- збір анамнезу
- фізикальне дослідження
- Лабораторні дослідження
- Інструментальні методи діагностики
- алгоритм діагностики
- Діагностика лікарських уражень печінки заснована на даних анамнезу, а саме:
- Інформації про препарат, який брав пацієнт.
- Дозі препарату.
- Тривалості прийому препарату.
- Інформації про прийом того ж препарату раніше і реакціях на нього.
Крім того, важливо встановити тимчасову зв'язок між виявленими клініко-лабораторними даними і прийомом лікарського препарату.
Необхідно оцінити динаміку виявлених клініко-лабораторних даних після відміни препарату, а також вивчити стан хворого після повторного (випадкового) прийому того ж препарату.
Для підтвердження діагнозу і проведення диференційної діагностики важливо провести морфологічне дослідження печінкового биоптата.
Крім того, проводиться додаткове обстеження пацієнта для виключення інших захворювань печінки.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз лікарських уражень печінки слід проводити з наступними захворюваннями:
- Вірусними гепатитами.
- Алкогольної хвороби печінки.
- Аутоімунним гепатитом.
- Механічною жовтяницею.
- Первинним склерозуючий холангітом.
- Гранулематозами.
- Первинний біліарний цироз печінки.
профілактика
Профілактика полягає в призначенні медикаментозної терапії з урахуванням алергологічного і лікарського анамнезу пацієнта.
Перед застосуванням гепатотоксичних лікарських препаратів необхідно оцінити функціональний стан печінки.
Результатом лікарського ураження печінки може бути одужання, смерть пацієнта або виникнення стійких незворотних патологічних змін у печінці, що вимагають проведення трансплантації.
Прогноз сприятливий при своєчасній діагностиці лікарських уражень печінки і скасування викликали їх препаратів.