МКБ-10: B37.1
Загальна інформація
Кандидоз (В37) (моніліаз, кандидоз, кандідіаз, кандідіазіс) - антропонозний мікоз, що супроводжується ознаками ураження тканин дріжджоподібними мікроміцетами роду Candida, що веде до розвитку клінічних ознак інфекції, зазвичай на тлі іншої патології.
Кандиди є найбільш поширеними збудниками опортуністичних мікозів, вражаючи переважно слизові оболонки і шкіру, при глибоких порушеннях імунітету - внутрішні органи. Поразка органів дихання може протікати як локалізовано, так і у вигляді поширених, поєднаних уражень, в тому числі з залученням слизової оболонки порожнини рота, піхви, диссеминацией процесу і розвитком кандидасепсиса. Candida виявляються в мокроті до 40-70% хворих із загостреннями хронічних неспецифічних захворювань легень (в фазі ремісії - у 10-15% хворих) і у 50-60% хворих на туберкульоз легень. Однак слід розмежовувати носійство / колонізацію з інвазивними / алергічними ураженнями дихальних шляхів - тільки у невеликої частини цих хворих потрібно протівокандідозной терапія.
Гриби Candida є частиною нормальної мікрофлори (комменсали) порожнини рота, шлунково-кишкового тракту, товстої кишки, піхви, часто - носоглотки, кон'юнктиви, іноді - шкіри (транзиторне носійство).
Найбільш серйозну проблему кандидоз представляє у іммунокомпроментірованних хворих. Кандидоз слизових є маркером СНІДу, складаючи в структурі микотических ускладнень до 90%; у онкогематологічних хворих з нейтропенією кандидозні ураження виникають на слизових, набуваючи, при відсутності лікування, генералізований характер. У лихоманить хворих з нейтропенією, що не відповідають на лікування антибіотиками широкого спектра дії, є 20% ризик розвитку клінічно значущої інвазивної кандидозної інфекції.
Гриби Candida знаходяться на четвертому місці за частотою серед виділяються з крові мікроорганізмів, викликають до 5-15% всіх внутрішньогоспітальних інфекцій, є збудниками більше 70% нозокоміальних мікозів і обумовлюють до 40% смертності при внутрішньолікарняних септичних станах. При цьому значно збільшується частота виділення видів Candida non-albicans зі зниженою чутливістю до азолам.
Можливе виникнення спалахів кандидозу в дитячих установах, серед працівників кондитерських фабрик, овочевих консервних заводів, лазень. Не виключається також розвиток сенсибілізації і алергії до Candida. Екзогенна сенсибілізація до Candida іноді розвивається у робітників (частіше - у вигляді контактного дерматиту) і навколишніх жителів (напади бронхіальної астми) підприємств з виробництва
комбікормів, кормових дріжджів, білково-вітамінних концентратів та ін. Ендогенна сенсибілізація може розвиватися при хронічних формах кандидозу. При алергії до Candida хворі реагують на шампанське, вина, дріжджовий хліб, пиво.
Етіологія
З 150 видів кандид найчастішим збудником кандидозу є C. albicans (60-90% випадків). Однак у іммунокомпроментірованних осіб зростає частота інфекції, викликаної рефрактерними до більшості антимикотических коштів C. glabrata, C. krusei, а також C. tropicalis, C. parapsilosis, С. dubliniensis,
C. lucitanies, C. kefir, C. guilliemondii. При глибоких порушеннях імунітету у хворого можливі ураження декількома видами Candida.
Збудник - умовно-патогенні дріжджові аспорогенні диморфні гриби роду Candida. In vivo перехід дріжджовий фази в міцеліальних свідчить про активність процесу і спостерігається при інвазії в тканини організму.
Факторами ризику для виникнення важких кандидозів є зниження рівня CD4 + лімфоцитів в крові нижче 500 в 1 мкл (ВІЛ-інфіковані), кількості нейтрофілів в крові (менше 500х109 клітин / л) (при лікуванні цитостатичними препаратами), а також застосування антибіотиків, кортикостероїдних засобів , тривале використання венозних і сечових катетерів, штучні клапани серця, колонізація кандидами, гемодіаліз, тривале перебування у відділенні інтенсивної терапії та ін. Слід враховувати і випадки кандидозних уражень ра злічной локалізації в анамнезі, підвищене потовиділення і мацерація шкіри, постійний контакт з водою, робота на виробництві, пов'язаному з впливом несприятливих чинників.
патогенез
Джерелами кандид можуть бути шкірні покриви, слизові оболонки, внутрішньосудинні катетери. У імунокомпетентних осіб більшість інфекцій Candida spp. обумовлено ендогенної колонізацією (з шлунково-кишкового тракту), нерідко зустрічається нозокоміальний кандидоз. У хворих з нейтропенією роль кишечника як джерела дисемінованого кандидозу доведена аутопсійного дослідженнями, але у окремих хворих важко визначити, що є первинним джерелом фунгемії: кишечник або катетер. Сечостатевої кандидоз передається статевим шляхом.
Велику роль для розвитку кандидозу грає наявність різного діапазону дефектів Т-системи лімфоцитів, а також лейкопенії, нейтро- або Моноцитопенія, або зниження функціональної активності цих клітин, що спостерігається при тривалому застосуванні цитостатиків і кортикостероїдів, що викликають пригнічення функціональної активності гранулоцитів.
Кандидоз може виникати на тлі проведення антибіотикотерапії, що викликає пригнічення нормальної флори шлунково-кишкового тракту, що веде до надмірного интестинальную росту деяких умовно-патогенних мікроорганізмів, в тому числі кандид (дисбіозу), з вторинним порушенням метаболізму вуглеводів і дисфункцією кишечника. Посилене розмноження Candida при цьому відбувається через зменшення продукції нормальної мікрофлорою коротко жирних кислот і вторинних жовчних кислот, гальмують зростання кандид. Candida самі по собі, по-видимому, не є причиною дисфункцій кишечника, але, безконтрольно розмножуючись, вони інтенсивно колонізують нові області: верхні відділи шлунково-кишкового тракту, дихальні шляхи, піхву, що, в свою чергу, може стати перешкодою для відновлення нормальної мікрофлори і бути причиною кандидозу.
За глибиною ураження виділяють:
• поверхневий кандидоз з ураженням слизової оболонки порожнини рота, глотки, стравоходу, товстої кишки, піхви, а також шкіри;
• поверхневий інвазивний кандидоз з поширенням інфекції за межі базальної мембрани, але без ураження паренхіми органів, наприклад, в місці встановлення катетера;
• глибокий кандидоз у формі:
- кандидемії з виділенням збудника з крові;
- гострої дисемінований інфекції з ураженням органів, наприклад, легенів, центральної нервової системи, серця та ін .;
- хронічної дисемінований інфекції, наприклад, гепатоліенальний кандидоз.
У патогенезі кандидозу різниться 5 послідовних фаз: 1) адгезія мікроміцетів до поверхні епітеліальних бар'єрів; 2) розмноження збудника і проникнення його через епітелій; 3) взаємодія грибів з клітинними елементами сполучної тканини; 4) проникнення збудника в судинне русло; 5) диссеминация грибів в організмі з формуванням в органах кандидозних вогнищ ураження.
Розвиток всіх фаз микоза, як правило, спостерігається при наявності глибоких порушень в імунній системі. Гостра кандидозний пневмонія може бути результатом спадного інфікування з бронхів або наслідком лімфогематогенного обсіменіння.
Дисемінований (вісцеральний) кандидоз - наслідок інвазії кандидами органів шлунково-кишкового тракту, дихальних шляхів, сечостатевої системи і ЦНС, що виявляється розвитком мікроабсцесів внаслідок фунгемії. Стан посилює сенсибілізація організму до алергенів грибів з розвитком вогнищ запалення, в яких відсутня збудник. Неліковані випадки закінчуються фатально. Найбільш часті ураження легень, нирок, очей, головного мозку і серця.
клінічна картина
діагностика
Критерії ефективності та тривалість лікування
Середня тривалість лікування кандидозу дихальних шляхів у імунокомпетентних осіб - 10-14 днів, що супроводжується зникненням клінічних проявів кандидозу слизових, нормалізацією показників функції дихання, зникненням кандид з мокротиння. При наявності фунгемії протигрибкова терапія повинна проводитися протягом 2 тижнів після усунення лихоманки.
Результат захворювання у іммунокомпроментірованних осіб багато в чому залежить від часу початку лікування, яке слід починати якомога раніше, часто - проводити емпірично у лихоманить хворих. Антіфунгальнимі лікування триває не менше п'яти днів після нормалізації температури тіла. Перед завершенням лікування необхідно переконатися у відсутності у хворого ознак кандидемії і вогнищ інфекції. Після завершення лікування показано спостереження протягом не менше двох місяців для виключення виникнення пізніх вогнищ гематогенної дисемінації.
профілактика
• Профілактика антіботік-асоційованої діареї в групах ризику:
- По можливості - скасування антибіотиків.
- Обмеження споживання вуглеводів.
- Застосування пребіотіческіх і пробіотичних лікарських засобів.
- При наявності епізодів кандидозу в анамнезі - застосування одночасно з антибіотиком антимікотичного кошти, вибір якого залежить від стану імунної системи та тяжкості попереднього епізоду.
• Профілактика кандидозу порожнини рота і дихальних шляхів у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легенів, які застосовують в якості базової протизапальної терапії кортикостероїдні препарати:
- Полоскання порожнини рота розчином 2% соди після кожної інгаляції кортикостероїдного препарату.
- Використання спейсеров при інгаляції кортікостероідсодержащіх препаратів.
- Профілактичні огляди у стоматолога для своєчасного лікування кандидозного стоматиту.
- Чищення зубів після кожного прийому їжі.
- Використання м'яких зубних щіток.
- Полоскання рота перед прийомом протигрибкових таблетованих ліків зі зніманням зубних протезів.
- Зубні протези поміщати на ніч в розчин хлоргексидину.
- Не вживати дуже гарячу і гостру їжу.
- Своєчасне адекватне лікування загострень захворювання з застосуванням за показаннями антибіотикотерапії (при наявності гнійного мокротиння), кортикостероїдних препаратів (при наявності алергічного, обструктивного бронхіального компонентів), ефективна евакуація мокротиння з дихальних шляхів з використанням муколітичних засобів, за показаннями - бронхоальвеолярного лаважу, фізіотерапевтичних методів.
- Санація вогнищ микотической інфекції на шкірі і нігтях.
- Періодичне (1-2 рази на рік) використання імуномодулюючих препаратів відповідно імунологічному статусу.
- При можливості - переклад хворих з прийому ентеральних кортикостероїдних засобів на інгаляційні.
• Профілактика інвазивних мікозів великими дозами широкоспектрально антимикотических коштів:
- у реципієнтів алогенних гемопоетичних клітин;
- при трансплантації печінки;
- при абдомінальних втручаннях.
• Превентивна антимикотической терапія у пацієнтів з епізодами кандидозних уражень різної локалізації в анамнезі:
- у іммунокомпроментірованних хворих на ВІЛ-СНІД;
- у які отримують імуносупресивну терапію.
• Тривала підтримуюча терапія може сприяти формуванню Азолів-резистентного кандидозу. Однак, флуконазол 100-200 мг в день або 1 раз в тиждень (або розчин ітраконазолу) може бути ефективний у пацієнтів з множинними рецидивами орального / стравохідного кандидозу. Ефективна корекція імунного статусу дозволяє скасувати підтримуючу терапію.
• У відділеннях інтенсивної терапії в групах високого ризику (у хірургічних хворих, після пересадки органів, у хворих з постійною або рефрактерної шлунково-кишкової витоком. У лихоманить хворих з нейтропенією та ін.) З метою попередження розвитку інвазивного кандидозу:
- Застосування емпіричної протигрибкової терапії (проте, відсутність колонізації грибами Candida вказує на низький ризик розвитку інвазивного кандидозу і є підставою для затримки початку емпіричної терапії).
- Видалення венозних катетерів на 5-6 день у ослаблених хворих, якщо це можливо.
• Повна корекція фонового стану у імунокомпроментірованних хворих:
- При СНІДі рецидиви кандидозу припиняються тільки при успішній високоактивної антиретровірусної терапії і збільшенні в крові числа CD4 + -лімфоцитів.
- У лейкемических хворих - збільшення рівня гранулоцитів (введення їх хворим).
• На виробництві, пов'язаному з дріжджовими мікроміцетами з метою профілактики микотических і алергічних легеневих захворювань:
- Забезпечити умови для безпечного: повноцінне провітрювання приміщень, запобігання безпосередніх контактів з мікроміцетнимі елементами, носіння спецодягу, заміна респіраторів, запобігання шкідливим викидам в навколишнє середовище, дотримання гігієнічних заходів та ін.
• Профілактика і заходи по боротьбі з внутрішньолікарняними мікозами:
- Навчання медичного персоналу (особливо працюючого з недоношеними і ослабленими дітьми і з імунодефіцитними пацієнтами) обробці (дезінфекції) рук, правилам обробки та знезараження інструментів, проведення профілактичних заходів.
- Сувора ізоляція хворих госпітальних кандидозом необов'язкова, але в цих випадках від медичного персоналу вимагається чітке дотримання заходів профілактики поширення дріжджоподібних грибів контактно-побутовим шляхом.