Ксарелто: довіру, засноване на практиці
Ксарелто®: довіру, засноване на рандомізованих дослідженнях і реальній клінічній практиці 1,2
Досвід практичного застосування Ксарелто® по 7 показаннями більш ніж у 18 мільйонів пацієнтів 2,3
Ксарелто® - найбільш часто призначається новий пероральний антикоагулянт в світі 2
prmo Ксарелто 10 мг
prmo Ксарелто 2,5 мг
prmo Ксарелто 20 мг 15 мг
prmo Ксарелто 20 мг 15 мг (коротка)
В. Мурилёв 1, 2. доктор медичних наук, професор, П. Єлізаров 1, кандидат медичних наук, Я. Рукин 1. Г. Казарян 1. А. Музиченко 1. Б. Калинський 2
1 Перший МГМУ ім. І.М. Сеченова,
2 Центр ендопротезування міської клінічної лікарні ім. С.П. Боткіна, Москва
Застосування препарату Ксарелто для профілактики тромбоемболічних ускладнень після тотального ендопротезування суглобів продемонструвало відсутність фатальних кровотеч і високу ефективність препарату в попередженні післяопераційного тромбозу.
Ключові слова: Ксарелто, венозна патологія, тромботичні ускладнення, ендопротезування суглобів.
Тотальне ендопротезування колінного і тазостегнового суглобів відноситься до високотехнологічних оперативних втручань. На жаль, при великих ортопедичних операціях на суглобах високий ризик розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень. За літературними даними, у випадках, коли не проводиться тромбопрофілактика, частота тромбозу глибоких вен досягає 40-60% [7]. Найчастіше тромбоз розвивається в венах гомілки. У 10-20% спостережень тромби наростають у напрямку до проксимальним відділам, в 1-5% випадків виникає тромбоемболія легеневої артерії з летальним результатом [1]. Таким чином, питання тромбопрофілактики при ендопротезуванні залишається актуальним.
Американська колегія торакальних фахівців (АРСР) рекомендує практикуючим лікарям після тотальної артропластики проводити профілактику венозних тромбоемболій протягом від 10 до 35 днів. При цьому з урахуванням світової тенденції до зниження термінів перебування хворих у стаціонарі є необхідність продовжити курс в амбулаторних умовах [3, 4].
У Росії важливе місце в медикаметозной профілактиці тромбоемболії займають антикоагулянти, перш за все низькомолекулярні гепарини і варфарин. Ефективність цих препаратів не викликає сумнівів, проте при використанні варфарину з його непередбачуваним ефектом (наприклад, при взаємодії з іншими лікарськими засобами) доводиться постійно бути насторожі. Його слід застосовувати під контролем міжнародного нормалізованого відношення (МНО) і в залежності від цього титрувати дозу препарату [2]. Крім того, при дослідженні в амбулаторних умовах можливі деякі організаційні складності (завантаженість лабораторії, відсутність реактивів); з іншого боку, не всі хворі суворо виконують рекомендації при лікуванні варфарином, що призводить до зниження ефективності терапії або розвитку кровотеч. Значний недолік НМГ - необхідність в підшкірних ін'єкціях. У хворих з ендопротезування проведення такого медикаментозного курсу в амбулаторних умовах після оперативного втручання ускладнено внаслідок ще низької фізичної активності та мобільності пацієнта.
«Ідеальний» антикоагулянтний препарат повинен відповідати таким вимогам:
• пероральна форма застосування;
• відсутність значущих перехресних лікарських взаємодій;
• широке терапевтичне вікно;
• низький ризик кровотеч при застосуванні;
• відсутність необхідності в постійному контролі показників крові [1, 4].
Для профілактики тромботичних ускладнень після ортопедичних операцій широко застосовується препарат Ксарелто (ріварокса-бан) - новий пероральний антикоагулянт. Ксарелто включений в рекомендації Швейцарії, Великобританії, Шотландії, Німеччини, Фінляндії, Австралії та Нової Зеландії. Його ефективність і безпечність доведена в дослідженні за участю понад 12,5 тис. Пацієнтів, яким виконано ендопротезування колінного або тазостегнового суглоба [6, 9, 11, 12]. Препарат зареєстрований в 120 країнах світу і має більше 1 млн застосувань.
Розглянемо питання застосування даного препарату у складного контингенту хворих похилого віку з хронічною венозною патологією ніг, яким було виконано ендопротезування (у хворих цієї групи спочатку присутня ризик тромбоемболічних ускладнень).
Таблиця 1
Розподіл обстежених з урахуванням виявленої патології вен (по результатом УЗДГ в амбулаторних умовах)
У всіх спостереженнях достовірних ознак тромбозу не було, глибокі вени прохідні, ехогенні маси в просвіті судин не встановлені. У всіх пацієнтів виявлено ознаки атеросклерозу артерій
нижньої кінцівки без динамічно значимого стенозирования.
У 55 хворих були явні клінічні ознаки хронічної венозної недостатності, у 7 будь-яка симптоматика була відсутня, але до вечора пацієнти відзначали тяжкість і втому в ногах.
Критерії виключення з дослідження: наявність у хворих коагулопатии, високий ризик кровотечі, важкі захворювання печінки, тяжка ниркова недостатність (кліренс креатиніну <30 мл/мин), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Всім хворим на наступний день після ендопротезування був призначений курс ріварокса-бана (Ксарелто, Bayer HealthCare) перорально, по 10 мг один раз на день. При призначенні даної дози ми йшли дизайну програми RECORD (Regulation of Coagulation in Orthopaedic Surgery to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism), проведеної в 20 країнах світу і включає 4 великих рандомізованих дослідження, виконаних більш ніж у 12,5 тис. Пацієнтів, які перенесли планове ендопротезування кульшового або колінного суглоба.
Терапію ривароксабаном починали через 6-8 години після ушивання післяопераційної рани. Тривалість прийому препарату в стаціонарі склала 14 днів. Після цього випливав 3-тижневий курс амбулаторного лікування. Весь цей період хворі перебували під наглядом. Основний оцінюваний показник був сукупним. Він включав будь-тромбоз глибоких вен в післяопераційному періоді (як проксимальних, так і дистальних), частоту розвитку венозної тромбоемболії, тромбоемболію легеневої артерії, випадки смерті в період контрольного спостереження. При отриманні та оцінці параметрів безпеки ми скористалися показниками, розробленими дослідниками RECORD. Дане дослідження було масштабним, заснованим на величезному числі хворих, тому отримані результати ми порівнювали з цим дослідженням як «еталонним».
Оскільки ми оцінювали потенційний ризик можливих побічних ефектів, зокрема кровотеч, основним параметром безпеки препарату Ксарелто була частота серйозних кровотеч, що виникли в період від прийняття 1-й дози до 3 тижнів після завершення стаціонарного і амбулаторного курсу. Серйозним вважали кровотеча, яке потенційно могло призвести до летального результату; кровотеча в життєво важливий орган; вимагає повторної операції; клінічно значиме, яке привело до падіння рівня Hb не менше ніж на 20 г / л (в порівнянні з показником в 1-й післяопераційний день); що привело до переливання 2 або більше доз еритроцитної маси на 2-й післяопераційний день. Інші показники безпеки включали будь кровотечі в період лікування, що не розцінювалися як серйозні. До них відносили геморагічні ранові ускладнення (м'якотканинних раневая гематома, кровотеча в області швів або по дренажу), будь-які кровотечі, що почалися після прийому 1-й таблетки і виникли після завершення курсу лікування препаратом.
Середній термін терапії препаратом склав 36 днів (від 28 до 47 днів). В оцінці можливих ускладнень, пов'язаних з кровотечею на тлі отримання пацієнтом даного препарату, ми застосували адаптовані європейські параметри безпеки препарату (табл. 2).
Таблиця 2
Параметри безпеки в оцінці можливих кровотеч при терапії препаратом Ксарелто
При виконанні ендопротезування обов'язковою умовою було ушивання рани наглухо із залишенням дренажів. Стандартно при протезуванні тазостегнового суглоба залишали 2 дренажу (1 - в порожнині суглоба і 1 - субфасціальних); при протезуванні колінного суглоба - 1 дренаж в порожнині суглоба. У всіх 62 хворих в ранньому післяопераційному періоді відзначено виділення по дренажу. При цьому ми не виявили клінічно значущих кровотеч, які зажадали переливання більше 2 од. еритроцитної маси. Також не було показань до екстреного хірургічного втручання в зв'язку з триваючим кровотечею або кровотечею в життєво важливий орган (ретроперитонеальний, внутрішньочерепний, інтраспінальної і т. П.).
Ефективність препарату оцінювали з урахуванням можливих тромбоемболічнихускладнень в даній групі хворих. В період спостереження випадків тромбоемболії легеневої артерії і летальних випадків не було. В 1 (2,6%) випадку виник тромбоз дистальних глибоких вен нижніх кінцівок. Випадків тромбозу проксимальних глибоких вен не було. Клінічна картина підтверджена даними УЗДГ вен ніг і двосторонньої флебографія. За матеріалами програми RECORD, тромбоз дистальних глибоких вен відзначався в 1% спостережень, проксимальних - в 0,6%.
Таким чином, при застосуванні препарату Ксарелто у хворих похилого віку з хронічною венозною патологією після операцій тотального ендопротезування суглобів фатальних кровотеч не виникало; відзначена висока ефективність препарату в профілактиці післяопераційних тромбозів. Зручна пероральна форма випуску і відсутність необхідності в лабораторному контролі показників згортання крові дозволяють застосовувати препарат як в стаціонарі, так і в амбулаторних умовах.
Xarelto In The Prevention Of Thromboembolism In Patients With Venous Pathology During Endoprosthetic Replacement Of The Hip Or Knee Joint
Professor V. Murylev 1-2. MD; P. Elizarov 1, Candidate of Medical Sciences; Ya. Rukin 1. G. Kazaryan 1. A. Muzychenkov 1. B. Kalinsky 2
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; 2Endoprosthesis Center, S.P. Botkin City Clinical Hospital The use of Xarelto to prevent thromboembolic events after total endoprosthetic replacement of the joints demonstrated no fatal hemorrhages and the high efficacy of the drug in preventing postoperative thrombosis.
Key words: Xarelto, venous pathology, thrombotic events, endoprosthetic replacement of the joints.