Злоякісні і доброякісні пухлини органів харчових-ренію можуть супроводжуватися гострим шлунково-кишковим крово- плином. На підставі секційних даних встановлено, що рак шлунка, ускладнений профузним кровотечею, від 4,6 до 15,9% випадків є причиною смерті серед усіх смертей від гострих шлунково-кишкових кровотеч.
Найбільш частою причиною гострого шлунково-кишкового крово- течії є рак шлунка. Незважаючи на те, що у половини хворих виявлено IV ста-дія ракової пухлини, встановлення причини гострої кровотечі представляє значні труднощі на всіх етапах госпіталіза-ції. Найбільш частою скаргою хворих з кровоточить на рак ж-лудка є біль в животі (55,2%), яка локалізується, як правило, в епігастральній ділянці і носить ниючий характер. Блювота кров'ю або масами кольору кавової гущі відзначається у 45% хворих. Баріться або чорний стілець виявляється у 40%, різка слабкість - 67% хворих, голово-кружляння - у 40% хворих. При порівнянні скарг хворих з кровото-чащім раком і кровоточить виразку шлунка вдається встановити, що больовий синдром при раку виражений рідше (55,2%), ніж при яз-кої хвороби (88,67%). Якщо печія спостерігається при виразкових геморрагиях в 23%, то при раку шлунка, ускладненому кровоте-ням, у 3% хворих.
Зниження апетиту відзначається у 10% хворих з виразковими ге-моррагіямі, при кровоточить раку шлунка поганий апетит - у 32%. Втрата ваги має місце у 40% хворих з кровоточить на рак шлунка, а при виразкових крово- течіях - у 10% хворих.
У диференціальної діагностики особливе значення надається анамнезу. При виразкових геморрагиях анамнез, типовий для яз-кої хвороби, виявлений у 66,63%, при кровоточить раку «шлунковий» анамнез виявлено у 20,81%. У минулому 13,57% хворих перенесли різні операції.
Таким чином, наростаюча слабкість, стомлюваність, голово-кружляння, втрата апетиту і схуднення є характерними, хоча і непостійними, ознаками раку шлунка.
У діагностиці причини і локалізації джерела гострого кро-вотеченія важливе значення має екстрене рентгенологічне дослідження органів травного тракту.
При резектабельності пухлинах необхідно виконувати радикальні резекції, при нерезектабельних пухлинах місцеве висічення пухлини, паліативні резекції шлунка. У ослаблених і літніх хворих необхідно керуватися принципом: чим важче стані, тим малотравматичної операція повинна бути проведена.
Синдром Меллорі - Вейса.
Являє собою розриви слизової оболонки стравохідно-шлункового переходу. Розриви можуть бути як поверхневі (в межах слизової), так і глибокі. Ці розриви виникають внаслідок дії підвищеного тиску при багаторазовій блювоті. Оскільки частіше така блювота виникають у алкоголіків, то і синдром зустрічаються частіше у них. Кровотеча, як правило, зупиняється спонтанно. При лікуванні використовується промивання шлунка фізіологічним розчином, постільний режим, нульова дієта.
При кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що супроводжується блювотою з кров'ю, необхідно використовувати назогастральний зонд для оцінки крововтрати. При підозрі на кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у хворих з меленою і з клінікою болю в епігастрії в анамнезі проводять аспірацію вмісту через назогастральний зонд. Виявлення крові в аспіраті свідчить про наявність кровотечі. При кровотечі з дванадцятипалої кишки пилорический сфінктер перешкоджає попаданню крові в шлунок, і в назогастральним аспіраті кров відсутня. При об'єктивному обстеженні у таких хворих визначається мелена. Отже, відсутність крові в аспірату не дає можливість повністю виключити наявність кровотечі. Мелена зазвичай з'являється при кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (вище зв'язку Трейтца), але може також спостерігатися при кровотечі з тонкої кишки і проксимальної частини товстої кишки. Мелена виникає за рахунок перетворення гемоглобіну в гематин і інші гемохроми під дією бактеріальної флори кишки. Експериментальну Мелень можна отримати, якщо випити 100-200 мл крові. При кровотечі з тонкого кишечника, проксимальної частини товстої кишки кількість потрапляє в просвіт кишечника крові, як правило, недостатнє для появи незміненій крові в калі, але його цілком вистачає для появи мелени. Кровотеча з тонкої кишки зустрічається досить рідко. При невеликій кровотечі з товстої кишки кал зазвичай має позитивну реакцію на кров, а при сильній кровотечі відзначається гематошезія (поява крові в калі). Ще одним маркером кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту служить підвищення вмісту азоту сечовини в крові. Таку азотемию не можна пояснити лише абсорбцією крові, так як експериментально доведено, що прийом крові per os супроводжується підвищенням рівня азоту в значній меншій мірі, ніж при кровотечі. Передбачається, що азотемія з'являється вдруге на тлі гіповолемії. У назогастральних аспіратах кров зазвичай визначається візуально, тому відпадає необхідність у будь-яких тестах. Однак необхідно враховувати, що деякі продукти харчування можуть давати аспірат у вигляді "кавової гущі". Іноді сліди крові в аспіраті з'являються внаслідок травми назогастральним зондом. При використанні стандартних тестів на приховану кров необхідно враховувати ймовірність виникнення помилково негативні результати в кислому середовищі.
Тактика лікування при кровотечах зі шлунка:
План обстеження при підозрі на кровотечу:
Анамнез. Хронічні захворювання шлунка, дванадцятипалої кишки, печінки, крові.
Скарги на слабкість, запаморочення, сонливість, запаморочення, спрагу, блювоту кров'ю, баріться стілець.
Об'єктивні дані. Блідість шкіри і видимих слизових, суху мову, частий і м'який пульс, АТ при незначній крововтрати спочатку підвищений, потім нормальне. При значній крововтраті пульс прогресивно частішає, АТ знижується, ЦВД знижується з самого початку. При ректальному дослідженні - баріться стілець.
Лабораторні дані. У перші 2-4 години невелике підвищення гемоглобіну з подальшим зниженням. Зниження гемоглобіну і гематокриту - результат гемодилюції - прогресує з продовженням крововтрати, ОЦК знижується з наростанням крововтрати.
Екстрена фіброгастродуоденоскопія виявляється джерело кровотечі, наявність тромбів в виразці, пухлини.
Радіонуклідне дослідження засноване на введення в кров сироватковогоальбуміну (мітка - радіоактивні йод або технецій) з подальшим дослідженням ступеня радіоактивності в зоні кровотечі. Метод можна застосовувати лише при триваючому кровотечі.
Тактика до операції.
Екстрена госпіталізація хворого в хірургічний стаціонар. Транспортування - лежачи на ношах.
Комплексна гемостатична терапія.
інфузійна. Епсілон-амінокапронова кислота 5% - 200 мл, дицинон 250 мг, 2 мл внутрішньовенно, хлорид або глюконат кальцію 10% - 10 мл, фібриноген 1-2 г на 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, гемофобін 3% - всередину, вікасол 1% - 3 мл внутрішньом'язово.
Місцева. Строгий постільний режим, холод на подложечную область, промивання шлунка крижаною водою, шлункова гіпотермія, введення зонда Блекмора при кровотечі з варикозних вен стравоходу і тріщин кардії, введенні в шлунок по зонду адреналіну або норадреналіну 0.1% розчин - 4 мл разом з 100-150 мл 5% епсилон-амінокапронової кислоти (або дають пити по 1 столовій ложці цієї суміші кожен 15 хвилин).
Лікувальна ендоскопія. Обколювання виразки 0.1% розчином адреналіну або норадреналіну, електрокоагуляція, прошивання судини металевою кліпсою, лазерна коагуляція, аплікація медичного клею.
Ендоваскулярна емболізація судини, що кровоточить за допомогою суперселективного введення штучного ембола через стегнову артерію.
Корекція волемических порушень:
заповнення ОЦК. Переливання крові та її компонентів: 60-80% від дефіциту ОЦК, плазма нативна, суха заморожена - 200-800 мл, декстрани, альбумін, протеїн, кристалоїди.
Стабілізація гемодинаміки. Серцеві, судинні, дихальні кошти.
Ліквідація метаболічного ацидозу - гідрокарбонат натрію 4% - 200 мл.
Відновлення мікроциркуляції. Реополіглюкін 400 мл внутрішньовенно, трентал 5-10 мл на 250 мл фізіологічного розчину.
Питання про зупинку кровотечі вирішують на підставі даних ФГС або зондової проби: хворому вводять шлунковий зонд в шлунок відмивають до чистої води. Якщо при наполегливому промиванні не вдається домогтися чистої води і в промивних водах є свіжа кров, то це говорить про триваючу кровотечу. Якщо вдається відмити шлунок, то тонкий зонд залишають для динамічного спостереження. Відновлення кровотечі проявить себе виділенням по зонду свіжої крові.
У діагнозі вказують: джерело кровотечі, стабільність гемостазу, ступінь тяжкості крововтрати (наприклад, виразкова хвороба шлунка, кровотеча середнього ступеня тяжкості. Триваюче кровотеча.).
Показання до операції.
Екстрена операція - до 2 год: продовження кровотечі 2-3 ступеня тяжкості, рецидив кровотечі.
Термінова операція (1-1.5 доби) - зупинилося кровотеча при наявності тромбів в виразці, рецидив кровотечі в стаціонарі.
Планові операції виконуються при стабілізації гемостазу, невеликих виразках при наявності в них тромбів і крововтрати легкого ступеня.
Хворі з 4 ступенем тяжкості потребують термінової реаниматологической допомоги і при відновленні гемодинаміки до рівня 2-3 ступенів тяжкості крововтрати (пульс 120-130 / хв, АТ - 60-80 мм.рт.ст.) екстреної операції. Підготовка до операції включає весь комплекс консервативних лікувальних заходів (головним чином, корекцію волемических порушення, метаболічного ацидозу).
виконання надійного гемостазу
виконання патогенетично обгрунтованого радикального виду операції
чим важче стан хворого, тим менш травматична повинна бути операція. При вкрай важкому стані хворого виразка шлунка може бути висічена, а на задній стінці прошита. Рецидив кровотечі спостерігається в 20-30% випадках.
Якщо стан хворого дозволяє (АТ більше 100 мм.рт.ст), то при кровоточивих виразках шлунка може виконана ваготомія з видаленням виразки і пилоропластикой.
При синдромі Меллорі - Вейсса виконується гастростомія і прошивання кровоточивих судин тріщини (операція Бейе).
При кровотечі з варикозних вен стравоходу і кардії показано прошивання вен цепьевіднимі швами з боку слизової.
Кровоточать пухлини шлунка - показання до радикальної або паліативної (при наявності метастазів) резекції та гастректомії.
Післяопераційне ведення хворих здійснюється у урахуванням тяжкості крововтрати, обсягу операції і наявності супутніх захворювань.
хворі перебувають у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.
Режим постільний до 4-5 днів, враховуючи ступінь анемізації і обсяг операції.
Інфузійна терапія залежить від дефіциту ОЦК (зазвичай в першу добу становить 3000-4000 мл з подальшим зменшенням до 5 дня до 1.5 - 2 л). Кількість гемотрансфузій залежить від ступеня анемії. Щодня переливають плазму, протеїн, альбумін, альвезин по 200-400 мл, реополіглюкін по 400 мл, трентал по 5 мл, кристалоїди (5% глюкоза, розчин Рінгера-Локка, вітаміни С, В, вікасол).
Дефіцит ОЦК, ЦВТ, біохімічні показники крові, сечі повинні служити критерієм обсягу і складу інфузійної терапії.
Шлунковий зонд після промивання і відсутності застійних мас видаляють на 2-3 день. На 3-й день ставлять очисну клізму. Шви знімають через один на 4-5 дні, інші - на 10 день.
У пацієнтів з кровотечею їх верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (за винятком кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу).
Приблизно у 25-50% хворих в наступні п'ять років виникає рецидив кровотечі, 20% з них потребують оперативного лікування.
Якщо кровотеча зупинилася спонтанно, летальність досить низька (близько 3%), тоді як у хворих з рецидивуючим кровотечею летальність зростає до 33%.
АТ «Медичний Університет Астана»
Кафедра загальної хірургії
На тему: «Кровотеча»