Для боротьби з кровотечами з носа в тих випадках, коли не можна зупинити кровотечу за допомогою припікання, передній або задній тампонади, запропонований ряд хірургічних втручань.
До легких хірургічних втручань слід віднести: введення під слизову оболонку кровоточить ділянки носової перегородки 0,5 - 1% розчин новокаїну або склерозирующих речовин (0,5 - 1 мл 5% розчину дигідрохлориду хініну), розрізи слизової оболонки без отсепаровкі або з отсепаровкі її, подслизистая резекція носової перегородки, вишкрібання судинних грануляцій. Більш серйозне хірургічне втручання - перев'язка призводять судин на протязі (зовнішня і внутрішня сонні артерії, гратчасті артерії і внутрішня щелепна артерія).
З метою зменшити кровопостачання кровоточить ділянки носової перегородки вводять під слизову оболонку 1 - 2 мл 0,5% розчину новокаїну з адреналіном, по можливості з відшаруванням слизової оболонки. Цей прийом іноді дає разючий ефект, особливо у молодих осіб у тих випадках, коли повторними невдалими прижиганиями не вдавалося домогтися зупинки кровотечі; при цьому утворювалися кровоточиві грануляції з явищами запалення, які підтримували кровотеча.
Більш ефективними методами є розрізи слизової оболонки, які пропонувалося проводити в області кровоточивої зони з відшаруванням слизової оболонки або без неї з метою переривання і тромбозірованія судин зазначеної області.
У тих випадках, коли звичайні заходи при носових кровотечах у вигляді припікань кислотами або гальванокаутером і т. Д. Не досягають мети, рекомендується також відокремлювати слизову оболонку носової перегородки від хряща, як це робиться при резекції перегородки.
При рясних, рецидивуючих кровотечах переважно з передніх відділів носа, особливо при геморагічних діатезах, поряд з медикаментозним лікуванням, застосовується носова дермопластіка по Саундерс.
При цьому видаляється слизова оболонка (зі збереженням надхрящніци і окістя) переднього відділу носової перегородки, бокового (трикутного) хряща, нижньої носової раковини і переднього відділу дна порожнини носа і заміщується розщепленим шкірним клаптем з завушній області. Для фіксації клаптя використовують склеює тканину у вигляді висококонцентрованого фібриногену людини. Метод особливо ефективний при широкому доступі і більш протяжної дермопластіке. При зміні слизової оболонки задніх відділів порожнини носа і повторному втручанні підхід здійснюється за допомогою бічної рінотоміі. В даний час успішно застосовується заміщення слизової оболонки амніоном.
Найбільш серйозну проблему представляють профузні, рецидивні кровотечі із задніх відділів порожнини носа, особливо при хворобі Ранд - Ослера. Показані перев'язка внутрішньої щелепної артерії (в крилопіднебінної ямки), дермопластіка по Саундерс шляхом 3 бічній рінотоміі. Найбільш ефективна суперселектівная ангіографія з емболізація гілок зовнішньої сонної артерії (особливо в ургентних випадках).
При профузних носових кровотечах, коли не вдається зупинити їх усіма перерахованими способами, перев'язують зовнішню, а в окремих випадках - навіть внутрішню або загальну сонну артерію.
Біологічні та фармакологічні засоби
При будь-якому носовій кровотечі необхідно прагнути зупинити його за допомогою найбільш простих і найменш травматичних методів. Широко використовується місцеве застосування різних медикаментозних засобів. Однак в ряді випадків ці заходи виявляються недостатніми.
При носових кровотечах, причиною яких є загальні захворювання організму, поряд з місцевими заходами для зупинки кровотечі необхідно лікування основного захворювання; воно має на меті підвищити згортання крові, поліпшити резистентність стінок капілярів, нормалізувати серцево-судинну діяльність і т. д.
При наявності спонтанних або післяопераційних кровотеч спочатку застосовують місцеві засоби зупинки кровотеч, а потім при необхідності використовують і загальні заходи. Загальне лікування по можливості повинно бути направлено на основну причину захворювання.
Біологічні препарати можуть бути застосовані місцево, а також парентерально або в / в. Місцево широко використовують плазму крові, якої змочують тампони перед введенням їх в порожнину носа. Ще більшого поширення мають суха плазма крові і різні препарати, виготовлені з неї: гемостатична губка, фібрину плівки, так званий сухий тромбін, біологічний антисептичний тампон (БАТ) і ін. Порошком сухої плазми крові густо припудривают кровоточить ділянку після попереднього очищення від згустків крові і анестезії розчином кокаїну з адреналіном або ж до кровоточить ділянки притискають тампон, рясно змочений розчином тромбіну 1.
Цитратную плазму крові людини і тварин в готовому вигляді під назвою препарату вівокола застосовують для змочування марлевих тампонів при носових кровотечах або у вигляді згустку (після додавання 5% розчину хлориду кальцію) прикладають до кровоточить місцях. Тампони після очищення носа від згустків крові вводять на 3 - 5 хв, після чого кровотеча зазвичай зупиняється.
Особливо ефективні ці препарати при рясних капілярних кровотечах, при великих кровоточивих ділянках на слизовій оболонці носа, як це спостерігається при різних геморагічних діатезах (гемофілія, хвороба Верльгофа, геморагічна тромбастенія, геморагічний васкуліт та ін.), А також при лейкозі, апластичної анемії, сепсисі , хвороби Боткіна, цирозі печінки та інших захворюваннях.
У таких випадках призначають препарати, що зменшують проникність і ламкість капілярів (аскорбінова кислота по 1 г 3 рази на день після їди, рутин по 0,02 - 0,05 г 2 - 3 рази на добу, аскорутин по 1 таблетці 2 рази на день) .
Вітамін К (вікасол) доцільно призначати при кровотечах, пов'язаних з гіпопротромбінегліей (Vikasoli 0,015 г по 1 таблетці 2 рази на день).
У боротьбі з вторинною інфекцією при повторній тампонаде носа хорошим засобом може служити гемостатическая губка в суміші з антибіотиками і сульфаніламідами. Цією губкою широко користуються також при кровотечах після тонзилектомії, операції на верхньощелепної порожнини та інших хірургічних втручань.
З метою зупинки кровотечі в ряді випадків кріменяют глюкокортикоїдних препаратів. Хороший ефект дає амінокапроіовая кислота (краплі в ніс). Препарат відноситься до лізоциму, пригнічує фібриноліз, є інгібітором плазміногену і плазміну.
У загальній хірургії в боротьбі з паренхіматозними кровотечами, наприклад при операціях на печінці, часто використовують біологічні способи зупинки кровотеч - прикладають сальник, фасції, жирову і м'язову тканину до кровоточить ділянки. Ці способи можуть бути застосовані і при кровотечах з верхніх дихальних шляхів при захворюваннях крові, що характеризуються зниженим згортанням.
Підвищують згортання крові також екстракти печінки і селезінки. Переливання крові і плазми показані лише при дуже великих крововтратах з метою заміщення втраченого об'єму крові і еритроцитів.
При кровотечах внаслідок телеангіоектазій, крім засобів, що застосовуються в порядку першої допомоги, рекомендують метилтестостерон (по 0,005 г на прийом 2 - 3 рази на день під язик, до повного розчинення).
Хлорид кальцію призначають в 10% розчині щодня по 3 - 5 столових ложок протягом 3 - 5 днів або в / в 10 - 15 мл (вводити повільно) 5 або 10% розчину.
Прогноз носових кровотеч, коли вони не рясні, повторюються рідко і не відображаються на загальному стані, в більшості випадків сприятливий, особливо у молодих осіб. Часті і рясні кровотечі можуть повести до анемії.
1 Стерильний препарат тромбін є білим порошком, що випускається в скляних флаконах або в ампулах, легко розчинний у фізіологічному розчині натрію хлориду з утворенням мутного опалесцирующего розчину.
«Довідник з оториноларингології», А.Г. Лихачов