Кордарон і тиреоидная патологія
Міфи і реальність
«Нам часто доводиться вести корабель нашої терапії
між мілинами боягузтва і скелями нерозсудливості ...
Але ми не виконаємо повністю свого обов'язку перед хворим,
якщо виконаємо одну частину заповіді Гіппократа «не зашкодь»
і забудемо про другий - «допомагай». (Б. Є. Вотчал, 1965).
На жаль, дуже часто в практичній медицині формуються неправильні, некоректні уявлення про використання тих чи інших методів лікування, діагностики, побічні ефекти застосовуваних втручань. Часто ми самі - практичні лікарі, дослідники, експерти сприяємо формуванню таких «міфів». У цій статті ми спробуємо розвіяти міцно вкорінені в клінічній практиці міфи про ризики використання Кордарону ®.
- 1.Порушення функції щитовидної залози на фоні прийому Кордарону ® розвиваються надзвичайно часто.
- 2.Любая патологія щитовидної залози є протипоказанням до призначення препарату
«Протипоказання до застосування Кордарону ® - дисфункція ЩЗ (гіпотиреоз, гіпертиреоз)» - анотація до препарату vidal.ru
- 3.Развитие будь-якої патології щитовидної залози на тлі прийоми Кордарону ® вимагає негайної відміни препарату
Аміодарон (Кордарон) - йодоване жирорастворимое похідне бензофурана. За хімічною структурою він схожий з тироксином, але не має його властивостей.
Аміодарон має великий обсяг розподілу в тканинах (60 л / кг) і має унікальні ліпофільні властивості. Завдяки цьому, він у великих кількостях накопичується в печінці, легенях, шкірі, жировій тканині, щитовидній залозі та інших органах. Концентрація аміодарону в міокарді в 10-50 разів вище, ніж в плазмі крові.
Основний шлях елімінації аміодарону - печінковий, препарат практично не виводиться нирками, тому не потрібна корекція дози при нирковій недостатності.
Характерною особливістю препарату і його метаболітів є тривалий період напіввиведення - від 31 до 160 днів. Для насичення тканинних депо потрібно сумарна доза від 10 до 15 грам препарату і тому оцінка антиаритмічної ефективності може проводитися тільки після досягнення мінімальної дози насичення (10 грамів). Високим депонуванням в тканинах пояснюється Сверхдлительного антиаритмічну дію Кордарону ®, що дозволяє приймати препарат один раз на добу, і збереження антиаритмічного ефекту протягом 10-150 днів після відміни.
Фармакологічна унікальність Кордарону ®, який, як відомо, належить до ААП III класу, полягає в тому, що насправді він володіє електрофізіологічними властивостями препаратів всіх чотирьох основних класів антіарітміков:
- Інактивація калієвих каналів в мембрані кардіоміоцитів - електрофізіологічні властивості ААП III класу (d-соталол, дофетилід і ібутилід);
- Інактивація швидких натрієвих каналів в мембранах кардіоміоцитів - електрофізіологічні властивості ААП I (хінідин, пропафенон і т.д.);
- Інактивація повільних кальцієвих каналів в мембранах кардіоміоцитів - електрофізіологічні властивості ААП IV класів (верапаміл, дилтіазем):
- Антиадренергічних активність - ААП II класу (пропранолол, бісопролол і т.д.).
Таким чином, аміодарон (Кордарон), який прийнято вважати ААП III класу, насправді володіє електрофізіологічними властивостями препаратів всіх чотирьох основних класів ААП.
Кордарон також має цілу низку позитивних ефектів, які пов'язані з його антиаритмическими властивостями (Рис. 1):
- Вазодилатація (коронарні і периферичні судини), здатність попереджати спазм коронарних артерій;
- Зменшення потреба міокарда в кисні і накопичення макроергічних фосфатів в кардіоміоцитах;
- Збільшення вивільнення оксиду азоту з ендотеліальних клітин;
- Безпека при призначенні хворим з ХСН, так як має незначний негативну інотропну дію.
При тривалій терапії Кордароном ® можуть спостерігатися різні небажані ефекти. При використанні низьких доз Кордарону ® (не більше 200 мг / добу) для профілактики пароксизмів фібриляції і тріпотіння передсердь загальна частота побічних ефектів коливається в широких межах - від 17 до 52%. Аритмогенні ефекти, зокрема шлуночковатахікардія типу «пірует» (torsade de point), спостерігаються вкрай рідко (0,3%), причому значно рідше, ніж при використанні ААП I групи.
Так за даними L. Harris, який узагальнив результати 88 клінічних досліджень ефективності і безпеки Кордарону ® у 7834 хворих - найбільш частими побічними ефектами при лікуванні були ураження шкіри (6,8%), шлунково-кишкові розлади (5,2%), брадикардія ( 1,1%), гіпотиреоз (1,0%), легеневі інфільтрати (0,9%) і гіпертиреоз (0,7%). За даними P.Piccini тиреоидная токсичність зустрічалася в 3,9% випадків застосування Кордарону ®. Результати інших досліджень вказують на розвиток патології щитовидної залози до 18% випадків призначення Кордарону ®. Такий розкид статистичних даних, найімовірніше, пояснюється використанням різних алгоритмів діагностики та моніторування функції щитовидної залози і різними популяціями обстежуваних пацієнтів.
ЯК ПРАЦЮЄ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ?
Для розуміння механізмів впливу Кордарону ® на щитовидну залозу, слід спочатку згадати деякі загальні положення, що стосуються функції щитовидної залози. У щитовидній залозі з неорганічного йоду і амінокислоти тирозину синтезуються тиреоїдні гормони: тетрайодтіронін (Т4) і трийодтиронін (Т3). В циркулює кров виділяється переважно Т4 (98,5%) і невелика кількість Т3 (1,5%). Більша частина гормонів пов'язана з транспортними білками. Зворотній зв'язок з гіпоталамусом і гіпофізом залежить від вільних фракцій тиреоїдних гормонів (Т4 своб. І Т3 своб.).
Стимуляція щитовидної залози здійснюється тиреотропним гормоном гіпофіза (ТТГ або TSH), за принципом ендокринологічної зворотного зв'язку.
МОЖЛИВІ РИЗИКИ ДЛЯ тиреоїдних ФУНКЦІЇ, Асоційовані З Кордарон
Йод-індуковані ефекти
- можуть спостерігатися при прийомі йоду всередину (їжа, полоскання); введенні йодконтрастних діагностичних препаратів; лікуванні містять йод препаратами (аміодарон)
Йод-індукований гіпотиреоз (ефект Вольфа-Чайкова)
Разові високі дози йоду викликають транзиторну блокаду щитовидної залози. Цей ефект короткочасний і оборотний при здоровій щитовидній залозі
Йод-індукований тиреотоксикоз (Йод-Базедов ефект)
Протилежний ефекту Вольфа-Чайкова: активація функціональної автономії щитовидної залози після прийому йоду в високих дозах.
Спостерігається частіше у осіб з вихідним гіпертиреозом: хвороба Грейвса; вузловий токсичний зоб.
Безпосереднє ДІЮ КОРДАРОНУ
НА тиреоїдних МЕТАБОЛІЗМ
- Взаємодія з рецепторами до тиреоїдних гормонів на кардіоміоцитах: конкурентне інгібування тиреоїдних гормонів, що приводить до розвитку «місцевого» гіпотиреозу.
- Пригнічення 5-дейодінази I і II типу: I тип - порушення конверсії Т4 в Т3; II тип - підвищення ТТГ.
- Зниження щільності бета-адреноблокатори: симпатолитического ефект.
- Цитотоксичну дію: лікарський тиреоїдит.
У 1/3 пацієнтів, які отримують Кордарон, внаслідок придушення активності 5-дейодінази I типу, відзначається підвищення рівнів Т4 і реверсивного (неактивного) Т3, при одночасному зниженні активного Т3. Тобто незважаючи на підвищення вільного Т4, тиреотоксикозу не спостерігається (табл.№ 1).
Тривалість терапії менш 3 міс.
ОБСТЕЖЕННЯ щитовидної залози
ДО ПРИЗНАЧЕННЯ КОРДАРОНУ
- Анамнез. вказівки на раніше виявлені захворювання щитовидної залози.
- Огляд. виняток очевидних клінічних ознак гіпертиреозу або гіпотиреозу.
- Пальпація щитовидної залози. оцінити, чи є зоб, вузли.
- Лабораторні тести: кров на ТТГ (при необхідності екстреного введення Кордарону ®, взяти кров до початку введення препарату, щоб згодом мати можливість оцінити функцію щитовидної залози до лікування Кордароном ®).
Алгоритм оцінки функції щитовидної залози до призначення Кордарону ®:
ТТГ (мкМЕ / мл):
- 0,4 - 4,0. Еутиреозу - дообстеження не потрібно
- > 4,0. ГІПОТИРЕОЗ - дообстеження: Т4 св. + АТ до ТПО
- <0,4. ГИПЕРТИРЕОЗ — дообследование: Т4 св. + Т3 св. + АТ к рТТГ
+ УЗД щитовидної залози; (Сцинтиграфія)
Алгоритм оцінки структури щитовидної залози до призначення Кордарону ®:
пальпація:
- ЗОБА НІ, вузли непальпуються - дообстеження не потрібно
- Пальпується ВУЗЛИ / ЗОБ - дообстеження: УЗД; якщо при УЗД вузли> 1 см: ТАБ (тонкоигольная аспіраційна біопсія) ОБСТЕЖЕННЯ щитовидної залози ПІСЛЯ ПРИЗНАЧЕННЯ КОРДАРОНУ
Алгоритм оцінки функції щитовидної залози у осіб з еутиреозу, які отримують лікування Кордароном ®
Кожні 6 місяців: ТТГ + Т4 своб.
- При нормальних значеннях - наступне обстеження через 6 місяців
- Підвищення ТТГ при нормальному Т4 своб. = Субклінічний гіпотиреоз: спостереження; наступне обстеження через 3 міс.
- Підвищення ТТГ при зниженому Т4 своб. = Маніфестний гіпотиреоз: лікування препаратами левотироксину.
- Зниження ТТГ при нормальному / підвищеному Т4 своб. = Гіпертиреоз: дообстеження - Т3 своб. АТ до рецептора ТТГ або сцинтиграфія щитовидної залози (сцинтиграфія на фоні лікування Кордароном ® може бути не інформативна), УЗД; лікування.
Чи не призводить до втрати антиаритмічної активності Кордарону ®. Частіше розвивається у літніх і у жінок, співвідношення статей 1,5: 1;
патогенез:
- прогресування АІТ;
- ефект Вольфа-Чайкова (транзиторний гіпотиреоз);
- результат деструктивного тиреоїдиту.
Лікування кордарон-асоційованого гіпотиреозу:
Iваріант
Скасувати аміодарон. Після скасування аміодарону еутіероз зазвичай відновлюється через кілька місяців (у зв'язку з тривалим періодом виведення ліків).
Замісна терапія тиреоїдними гормонами: пацієнтам призначається левотироксин. Цільовий ТТГ - високонормальний (2,0 - 4,0 мкМЕ / мл). Рекомендується починати лікування з мінімальних доз: 12,5-25 мкг / сут, з поступовим підвищенням дози, під контролем ТТГ з інтервалом в 7-8 тижні. на тлі стабільної дози левотироксину.
При субклінічному гіпотиреозі питання про замісну терапію вирішується індивідуально (показання до призначення левотироксину: дисліпідемія, депресія, ТТГ> 10 мкМЕ / мл і інші стани, які потребують досягнення еутиреозу).
КОРДАРОН-індукованої ТИРЕОТОКСИКОЗ (КІТ)
Синдром тиреотоксикозу на тлі лікування Кордароном ® може мати два різних варіанти патогенезу і, відповідно, принципово різні підходи до тактики ведення хворих (Табл. №2)
КІТIтіпа - імуногенний тиреотоксикоз (хвороба Грейвса), який розвинувся внаслідок гіперфункції щитовидної залози; при сцинтиграфії захоплення ізотопу підвищений; антитіла до рецептора ТТГ виявляються у високому титрі. Потребує лікування тіростатікамі і, в подальшому, можливо, радикального лікування (тиреоїдектомія).
КІТIIтіпа - «тиреотоксикоз витоку», зустрічається частіше, ніж КИТ I; розвивається внаслідок цитотоксичної дії Кордарону ® і деструкції фолікулів залози; вимагає лікування глюкокортикостероїдами (преднізолон). Без лікування, як правило, проходить самостійно, з результатом в еутіероз або гіпотиреоз.
Рідко зустрічається мікс-варіант: КІТI + КІТII. Лікування - як при КИТ I з додатковим призначенням преднізолону.
Диференціальний діагноз при кордарон-індукованому тиреотоксикозі
Радіойодтерапією в цих випадках малоефективна через високі концентрацій йоду у пацієнта (депо аміодарону в жировій тканині).
Кордарон може призначатися при вагітності за життєвими показаннями, з подальшим контролем тиреоїдної функції новонародженого (ризик гіпотиреозу).
Кордарон - один з найбільш вивчених антиаритмічнихпрепаратів. Ефективність та безпечність Кордарону ® вивчалася в більш ніж 30 клінічних досліджень за участю понад 25 тисяч пацієнтів.
Доведені наступні клінічні ефекти Кордарону ®:
- Зниження аритмических подій у хворих на ІМ з дисфункцією ЛШ, шлуночковими порушеннями ритму;
- Профілактика раптової смерті аритмічного у хворих, які перенесли інфаркт міокарда (ІМ), особливо у хворих з систолічною дисфункцією, де застосування інших препаратів протипоказано;
- Зниження аритмической смертності у хворих з фібриляцією шлуночків (ФШ);
- Поліпшення прогнозу у хворих на хронічну серцеву недостатність (ХСН), обумовлених систолічною дисфункцією ЛШ;
- Зниження рецидивів фібриляції передсердь (ФП).
Спроби створення антиаритмічного препарату, що володіє подібними ефектами з Кордароном ®, але не містить йоду, до теперішнього часу не увінчалися успіхом. Препарат дронадерон володів меншою антиаритмічної активністю і продемонстрував серйозні небажані явища (гепатотоксичність і збільшення серцево-судинних подій).
Таким чином, Кордарон є високоефективним антиаритмическим засобом з широким спектром терапевтичної дії. Тим важливішим є вибір правильної тактики ведення пацієнта при наявності вихідної патології щитовидної залози або при розвитку побічних ефектів, яка дозволить, крім запобігання і грамотного моніторування небажаних явищ, уникнути «страху» призначення препарату або його невиправданої скасування. Бо як казав великий український клініцист Б.Е.Вотчал: «Боягузливий лікар - це найстрашніший лікар, тому що він завжди знайде тисячі можливостей нічого не робити для хворого».