МУ «Центральна лікарня Грязовецький муніципального району»
Рани і ранова інфекція
Пораненням називається механічне пошкодження тканин з порушенням цілості шкірних покривів або слизових оболонок
Класифікація, характеристика ран м'яких тканин
Існує кілька класифікацій ран. По виду пошкодження тканин виділяють поранення м'яких тканин, кісткові рани (при відкритих пошкодженнях кісток). За проникненню в порожнину тіла (грудну, черевну, порожнину суглоба, черепа) виділяють проникаючі і непроникаючі поранення. За характером ранить предмета виділяють колоті, різані, забиті (рвані, розтрощені), укушені, вогнепальні рани, а також рани, що утворюються в результаті різних сполучень зазначених факторів (колото-різані, рваною-скальпована).
Колоті рани наносяться гострими колючими предметами (шило, арматура та ін.) Колота рана має глибокий канал, нерідко супроводжується пошкодженням внутрішніх органів або великих судин.
Різані рани виникають в результаті впливу гострого ріжучого предмета (скло, ніж, гострі відламки пластика). Така рана має рівні краї, гострі кути, зяє і, як правило, рясно кровоточить.
Колото-різані рани наносять, наприклад, осколки скла від вікна, вітрини. Такі рани відрізняються просторістю пошкодження і розвитку надалі ранових ускладнень.
Скальпована рани характеризуються відділенням шкіри і підшкірної клітковини від підлеглих тканин. Така рана може бути нанесена тупим або гострим предметом.
Рубані рани утворюються в результаті удару гострим і важким предметом, при цьому можливе пошкодження підлеглих тканин і органів.
Забиті рани виникають при впливі будь-якого предмета. До цієї групи належать рвані, розтрощені рани. Великі зони пошкоджень в поєднанні з мікробним забрудненням часом надають значну загрозу життю постраждалих.
Укушені рани характеризуються найчастіше великими, глибокими ушкодженнями. Як правило, вони інфіковані, в тому числі і вірусом сказу. Укушені рани, завдані плазунами (змії), можуть містити отрути. Такі рани називаються отруєними.
Вогнепальні рани відрізняються важкістю ушкоджень і складністю лікування. До них відносяться рани, що утворилися в результаті застосування вогнепальної зброї (саморобного, мисливського, бойового), а також в результаті вибухів мін та боєприпасів. Зрозуміти механізм руйнувань, що відбуваються в тканинах при вогнепальне поранення, допомагає знання балістики ранить снаряда. Ранить снаряд може змінити напрямок руху в тканинах або через перепони на своєму шляху вигляді більш щільної тканини (кістка), або через свої конструктивні особливості. При вогнепальних переломах кісткові уламки також приходять в рух і самі можуть формувати в м'яких тканинах додаткові сліпі ранові канали. Через утворилося вхідний отвір в рановий канал засмоктується повітря, потрапляють бактерії, чужорідні тіла (шматки одягу і взуття, земля). Відбувається первинне забруднення рани. Таким чином, в просвіті раневого каналу знаходяться кров'яні згустки, фрагменти некротичних тканин, чужорідні тіла, а також мікроорганізми. Некротичні тканини і кров'яні згустки є сприятливим середовищем для розвитку мікрофлори.
Вибухова травма. Вибуховою травмою називають бойове многофакторное поразку, що виникає внаслідок поєднаного впливу ударної хвилі, газових струменів, полум'я, токсичних продуктів, осколків снаряда, каменів, піску, грудок землі. У таких потерпілих є виражений больовий і геморагічний шок, інтоксикація, імунні і метаболічні порушення, з обов'язковим розвитком ранової інфекції аж до сепсису.
Клінічні прояви та особливості перебігу раневого процесу
Будь-яке пошкодження викликає біль. При пораненнях інтенсивність больового синдрому залежить від характеру ранить предмета, обсягом і області пошкодження, а також від емоційного стану потерпілого. При множинних пораненнях м'яких тканин та несвоєчасного наданої медичної допомоги больовий синдром може стати вельми вираженим і привести до розвитку шоку. Кровотеча супроводжує будь-яке поранення, але його вираженість різна. Інтенсивність і тривалість кровотечі залежать від величини пошкодженогосудини і характеру рани. При різаних ранах воно більш тривалий, при колотих і забитих, як правило, незначне. У зонах, багатих кровоносними судинами (кисть, особа, волосиста частина голови), кровотеча, навіть при незначних пошкодженнях може бути вельми інтенсивним, швидко приводячи до гострої крововтрати. Особливо небезпечні в цьому відношенні так звані зяючі рани, нанесені поперек апоневротических волокон. Краї таких ран розходяться, що призводить до інтенсивних кровотеч. Прикладом можуть служити глибокі рани волосистої частини голови. Зупинка кровотечі завжди залишається найголовнішою і першочерговим завданням надання допомоги постраждалим з поранення м'яких тканин.
Вважається, що за винятком операційних розрізів, виконаних з дотриманням всіх правил асептики і антисептики, всі рани забруднені мікроорганізмами. Слід розрізняти забруднену мікроорганізмами і інфіковану рани. В рану бактерії потрапили або при пораненні разом з ранить предметом (первинне мікробне забруднення), або з навколишнього середовища (вторинне мікробне забруднення). Вторинне мікробне забруднення може статися, якщо захисна асептична пов'язка на рану не накласти вчасно, збилася або промокла кров'ю і раневим відокремлюваними. Мікроби, потрапивши в сприятливе середовище, починають розмножуватися. Профілактика ранової інфекції і боротьба з нею є одними з найбільш актуальних проблем хірургії.
Перебіг ранового процесу
Рановий процес - це складний комплекс біологічних реакцій організму на рану, що протікають з певною циклічністю і розділений на періоди і фази. Розрізняють фази первинного очищення, запалення і регенерації. Після поранення виникає спазм навколишніх рану судин з подальшим їх розширенням, що призводить до уповільнення кровотоку і лімфостаз. Розвивається травматичний набряк, наростає ішемія тканин, накопичуються продукти розпаду. Через збільшення обсягу тканин просвіт раневого каналу звужується, його вміст виходить назовні. Цей процес отримав назву первинного очищення рани. У той же час травматичний набряк може привести до здавлення судин, викликати посилення гіпоксії тканин і стати причиною прогресування некротичних процесів.
Хірургічна обробка ран
Основою лікування ран є їх хірургічна обробка. Залежно від термінів проведення хірургічна обробка може ранньої (в перші 24 години після поранення), відстроченої (24-48 годин) і пізньої (більше 48 годин). Залежно від показань розрізняють первинну (виконувану з приводу прямих і безпосередніх наслідків пошкоджень) і вторинну хірургічну обробку (виконувану з приводу ускладнень, що є наслідком пошкодження).
Первинна хірургічна обробка
(ПХО) є відповідальною операцією, від ретельності її виконання залежить все подальше перебіг ранового процесу. Для її належного виконання необхідно повноцінне знеболювання (регіонарна або загальна анестезія; місцева анестезія допустима лише при обробці невеликих поверхневих ран) і участь в операції як мінімум двох лікарів (хірурга і його помічника). ПХО ран поділяють на 3 послідовно виконуваних етапи: розсічення, висічення і реконструкція.
Розсічення тканин. Як правило, розсічення виробляють через стінку рани, починаючи з розсічення шкіри, п / к клітковини, щоб оглянути всі сліпі кишені рани. Що виникає по ходу розрізів кровотеча зупиняють накладенням кровоостанавливающих затискачів. У глибині рани розкривають всі сліпі кишені. Рану рясно промивають розчинами антисептиків.
Висічення тканин. Видаляють: шкіру (економно, по можливості до здорових тканин і появи капілярної кровотечі). Винятком є область обличчя і долонна поверхня кисті, де січуть очевидно нежиттєздатні ділянки шкіри. При обробці незабруднених ран з рівними краями, в окремих випадках допустимо відмовитися від видалення шкіри, якщо немає сумнівів у життєздатності її країв; підшкірно-жирову клітковину (широко, не тільки в межах видимого забруднення, а й включаючи ділянки крововиливів, відшарування). Це викликано тим, що підшкірна жирова клітковина, найменш стійка до гіпоксії і при пошкодженнях досить розташована до некротізірованих;
- фасцію (економно, видаляючи лише разволокнение, забруднені ділянки);
- м'язи. Це один з відповідальних етапів операції, досить скрутний і цього може допомогти тільки досвід хірурга. При ПХО рани на м'язи накладають рідкісні шви з метою прикриття кісткових уламків, оголених судин і нервів.
Операцію завершують інфільтрацією тканин навколо обробленої рани розчинами антибіотиків і установкою дренажів. Дренування обов'язково при ПХО будь-якої рани. Для дренування використовують одно-і двопросвітні трубки від 5 до 10 мм з множинними перфораційними отворами на кінці. Дренажі виводять через спеціально зроблені додаткові отвори (контрапертури). За дренажам в рану починають вводити антибіотики, або що краще антисептики. Якщо рана зашита наглухо, до дренажам приєднують вакуумний аспіратор для видалення ранового і вводяться розчинів. Якщо герметизація рани не проводиться, підключення аспиратора не досягає мети, в таких випадках ранові відокремлюване саме відходить по дренажу.
Після закінчення ПХО завжди доводиться вирішувати питання про те, зашити чи рану наглухо, частково або залишити її відкритою. Накладання на рану при завершенні ПХО швів називається первинним. Такий шов допустимо тоді, коли:
- обробка виконана в перші 6-8 годин після поранення;
- повністю видалені сторонні тіла, нектротізірованние тканини, гематоми і ділянки мікробного забруднення;
- відсутні пошкодження магістральних судин і нервових стовбурів;
- краї рани зближуються вільно, без натягу;
- загальний стан пораненого задовільний;
- є можливість постійного спостереження за оперованих протягом 4-5 діб.
Ці умови можуть бути тільки при обробці неглибоких шкірно-м'язових ран, ніж та обмежити сферу застосування первинних швів. Якщо такої впевненості немає, рану пухко тампонують.
Тампонування рани проводиться таким чином, щоб марлевий тампон пухко заповнив всю ранову порожнину.
Тампонування рани переслідує 3 мети:
- утримати рану відкритою;
- забезпечити відтік ранового (гігроскопічний);
- створити в рані антисептичну середу.
Первинні провізорні шви можна накласти тоді, коли при завершенні ПХО відсутня повна впевненість в її радикальності, але характер рани і ступінь її забруднення не вселяють особливих побоювань. У таких випадках шви накладають, не затягуючи ниток. Через 3-4 дні при спокійній рані нитки затягують і зав'язують.
Відстрочений первинний шов накладають в тих випадках, коли на 3-6 добу після ПХО набряк зменшився або спав, колір стінок рани не змінився, стінки активно кровоточать, в рані немає гною і некротичних тканин. Якщо при перев'язці відзначаються запально-некротичні зміни, рану і раніше не можна зашивати.
Вторинний ранній шов накладають тоді, коли після нагноєння рани і подальшого очищення від гною її дно і стінки виконуються грануляціями. Це відбувається, як правило, на 10-18 день після поранення. Щоб накласти вторинні пізні шви. необхідно посікти краю і стінки рани, а в ряді випадків ще й мобілізувати тканини в її окружності, якщо неможливо, вдаються до різних видів шкірної пластики.
Надання першої медичної і долікарської допомоги
Головним завданням при наданні першої долікарської допомоги є комплекс протишокових заходів.
Тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі, знеболювання і транспортна іммобілізація. Транспортна іммобілізація необхідна навіть при відсутності переломів або вираженого больового синдрому, тому що служить засобом профілактики ранової інфекції. Накладення на рану по можливості асептичної пов'язки, вона називається захисної, головне її призначення - відмежувати рану від навколишнього середовища, захистивши від вторинного мікробного забруднення, додаткової травматизації, впливу отруйних речовин. Пов'язка повинна бути гігроскопічна.