Перепечаєв К.А.
Ветеринарна клініка «РАДИ», м.Москва.
Портативний аппланаціонний тонометр TONO-PEN, (Reichert, США) є контактним аппланаціонним тонометром для швидкого отримання достовірних даних про стан внутрішньоочного тиску. Електронний сенсор тиску конвертує ВГД в електричний імпульсний сигнал. Виконаний у вигляді ручки тонометр легко стосується рогівки і видає середнє арифметичне результатів чотирьох незалежних вимірювань і статистичний коефіцієнт. Отримані дані відображаються на рідкокристалічному дисплеї. У тонометрі Tono-Pen застосована програма визначення достовірної величини ВГД c використанням усереднення великої кількості послідовних вимірювань.
Мінімальна зона аппланаціі (діаметр сенсора становить 1,0-мм). Tono-Pen дозволяє виконувати вимірювання навіть при наявності рубців на рогівці і після проведених раніше хірургічних втручань.
Переваги тонометра Tono-Pen
- Точність досліджень і простота у використанні.
- Можливість виконання дослідження при наявності рубців і неправильної форми поверхні рогівки, після рефракційних і вітреоретінальних операцій.
- Відображення показань результатів тонометрии на дисплеї.
- Зменшення ризику інфікування пацієнтів (наявність знімного ковпачка Ocu-film).
- Ергономічний дизайн, портативність і наявність вбудованого джерела живлення.
Недоліки тонометра Tono-Pen
- Тонометр не видає результат кожного окремого виміру, а здійснює перерахунок даних з їх екстраполяцією відповідно до встановленої програмі. Відповідно, щоб бути впевненим в точності показань необхідно регулярно проводити перевірку - калібрування приладу. Здійснення даної процедури можливо тільки на заводі - виробнику, що передбачає регулярну оправлення приладу за кордон. Це вкрай незручно для практикуючого лікаря.
- Тонометр Tono-Pen не знайшов широкого застосування в гуманної офтальмології в Росії. Офтальмологічні клініки (як державні, так і приватні) використовують для контролю ВГД інші моделі тонометрів. Відгуки про результати його застосування в доступній літературі відсутні. Фактором, що стримує широке використання даного тонометра, є висока ціна даного приладу.
Тонометр Icare, Tiolat (Tonovet, Tonolab)
Тонометр Icare (Tiolat, Tonovet, Tonolab) (Фінляндія) відноситься до групи ручних контактних аппланаціонних тонометрів, вимірює справжнє ВГД, калібрувати по тонометр Гольдмана. Принцип дії приладу полягає в миттєвому ударі маленького легкого наконечника по центру рогівки. Вимірювання займає 0,1 секунди, що менше часу корнеального рефлексу (0,2 с) і безболісно, тому, анестезія рогівки не потрібно. Існують три модифікації приладу: Tiolat - для вимірювання ВГД у людини; Tonovet -для вимірювання ВГД у дрібних домашніх тварин і коней у ветеринарній практиці; Tonolab - для вимірювання ВГД у щурів і мишей в експериментальних і наукових лабораторіях.
Застосування тонометра Tonovet у ветеринарній практиці
Тонометр Icare, Tonovet протягом 3-х тижнів проходив клінічні випробування у ветеринарній клініці «РАДИ». В даний час Tonovet використовується в якості основного приладу для вимірювання ВГД при обстеженні як здорових пацієнтів так і пацієнтів з патологіями очей в періоди первинної діагностики, терапевтичного та хірургічного лікування.
Вимірювання ВГД у собак і кішок тонометром Tonovet
- Новий вимірювальний наконечник витягують з стерильного картриджа і поміщають в вимірювальне пристрій тонометра металевої голкою вниз. Тонометр переводять у вертикальне положення і натискають на кнопку виміру. Вимірювальний наконечник намагничивается. Прилад готовий до роботи, коли на дисплеї з'явиться «00».
- Тонометр розташовують строго вертикально, таким чином, щоб центральний виріз на приладі був строго паралельний підлозі. Тонометр підносять віч тварини; відстань від вимірювального наконечника до центру рогівки має становити 4-8мм.
- Вимірювання ВГД проводять без застосування місцевих анестетиків, легко натискаючи на клавішу вимірювання. Наконечник легко і швидко вдаряє по рогівці і повертається в вимірювальне пристрій. Після кожної правильної вимірювання прилад подає один короткий звуковий сигнал і показує на дисплеї значення ВГД. Вимірювання необхідно проводити строго по центру рогівки. При невдалому вимірі, прилад подає подвійний звуковий сигнал і показує на дисплеї код помилки.
- Необхідно провести послідовно шість вимірювань поспіль. Після шести вимірювань прилад видає розрахований результат ВГД і показник відхилення (при розрахунку ВГД програма відкидає мінімальне і максимальне значення і розраховує середнє арифметичне чотирьох вимірювань).
- При вимірюванні ВГД тварина може зайняти будь-яке природне, нерухоме положення (сидячи, лежачи або стоячи). В процесі вимірювання тиску тварина повинна вести себе спокійно, дихання повинно бути рівним. Немає необхідності спеціально розкривати очну щілину; не можна чинити тиск на очне яблуко або здавлювати шию тварини.
Недоліки тонометра Tonovet
- Висувний упор у верхній частині тонометра, службовець для фіксації тонометра і вибору оптимального відстані для вимірювання у людини (Tiolat) на ветеринарної моделі (Tonovet) марний (в силу анатомічних особливостей будови черепа у собак і кішок). Вимірювання ВГД доводиться робити «на вазі», що заважає чітко визначати відстань від вимірювального наконечника до рогівки і змушує додатково фіксувати тонометр вільною рукою.
Універсальність і зручність застосування
З точки зору універсальності у зручності застосування, безперечними перевагами володіє тонометр Tonovet. Він дозволяє вимірювати ВГД практично у будь-яких видів домашніх і екзотичних тварин. Вимірювання можна проводити в будь-якому природному положенні тварини, не вимагає місцевої анестезії, процедура вимірювання ВГД швидка і безболісна. Тонкий вимірювальний наконечник дозволяє проводити вимірювання на рогівці будь-якої площі; форма і розмір очної щілини не впливають на процес вимірювання; відсутність тиску на рогівку і повіки дозволяє використовувати прилад для контролю ВГД навіть після найскладніших очних операцій. Одноразовий вимірювальний наконечник виключає перенесення інфекції, прилад має хорошу ергономіку, для вимірювання ВГД не потрібно помічників.
Точність вимірювань і достовірність показників тонометрів
З огляду на конструктивні особливості і технічні характеристики наведених вище тонометрів найбільш точні і достовірні показники повинен давати тонометр Tonovet. Він проводить вимірювання швидко і безболісно, відповідно, виключаються похибки вимірювання, пов'язані із застосуванням місцевих анестетиків, емоційним збудженням пацієнта, тиском пальців лікаря на око через віки. Принцип роботи пропонує самостійне тестування приладу на пацієнта - тонометр показує не тільки значення ВГД, але і відхилення / помилки при кожному вимірі. Важливою перевагою приладу є можливість в сумнівних випадках проведення великого числа контрольних вимірів з невеликим інтервалом часу. Програма розрахунку, відкидаються мінімальне і максимальне значення ВГД і визначає середнє арифметичне чотирьох залишилися вимірювань дозволяє підвищити достовірність отриманого результату.
Межі норми
Нормальна величина ВГД приблизно однакова на обох очах одного і того ж тварини. Допустима в нормі різниця не перевищує 3-4 мм. Якщо різниця ВГД двох очей більше ніж 4-5 мм рт.ст. то навіть при нормальних величинах офтальмотонуса (напр. 18 і 24 мм рт.ст.) - це є підставою для підозри на внутрішньоочної патологічний процес (глаукому або увеїт). Слід пам'ятати, що діагностиці глаукоми одноразова тонометрия не є надійним методом ранньої діагностики. За результатом одноразової тонометрии, навіть при отриманні величини ВГД, яка на 2-4 мм рт.ст. перевищує верхню межу норми, не можна ставити діагноз глаукоми, якщо немає ніяких інших доказів цього захворювання. За рівнем ВГД виділяють три ступеня тензии очі: офтальмонормотонію, офтальмогіпотонію і офтальмогіпертензіі.
Під терміном «офтальмогіпертензія» / «офтальмогіпотонію» розуміють лише перевищення / приниження нормативних показників ВГД і нічого більше. Важливим елементом дослідження ВГД є встановлення верхньої і нижньої межі норми. Дані літератури в цій галузі досить розмиті і суперечливі. З одного боку дані Magrane (1971), що вказує межі ВГД в 20-25 мм рт.ст. не враховують більшу частину собак, абсолютно клінічно здорових, що мають тиск нижче 20мм; з іншого боку, дані Heywood (1971), що дає діапазон нормального ВГД від 10 до 31 мм рт. ст. - явно абсурдні (тиск 10 мм рт.ст. часто виявляють у собак з вираженим запальним процесом судинної оболонки - увеитом, а тиск 31 мм - явно клінічно виражена глаукома). За результатами дослідження ВГД у 130 клінічно здорових дорослих собак 29 порід ні в одному випадку показник ВГД ні вище 24 мм рт.ст. Цікаво, що верхня межа норми ВГД виявився однаковим і для тонометра Маклакова, що вимірює тонометріческого і для тонометра Tonovet, що вимірює справжнє ВГД. Нижній рівень нормального ВГД по Маклакова склав 17 мм рт.ст., а для тонометра Tonovet - 11 мм рт.ст. Середнє ВГД для собак склало 18-19 мм рт.с.
Максимальний розкид значень ВГД між двома очима у клінічно здорової собаки склав 2 мм рт.ст. Дані по межах норми ВГД у кішок більше мізерні. Механічні тонометри (Шіотца і Маклакова) незручні в застосуванні у кішок. За результатами вимірювання ВГД тонометром Tonovet у клінічно здорових котів розкид значень склав 21-27 мм рт.ст. із середнім значенням 24 мм рт.ст. і максимальним розкидом значень ВГД між двома очима 3-4 мм рт.ст. Навіть за цими даними очевидно, що в порівнянні з собаками, верхня межа норми ВГД у кішок досить сильно зрушена вгору.
Фактори, що впливають на ВГД
Стан інструменту. Механічні розбірні тонометри (Шіотца) необхідно після кожного використання розбирати і очищати, оскільки, відкладення слизу і сльози, що залишаються на поверхнях, що труться можуть перешкоджати вільному переміщенню плунжера, даючи неточний результат. Важки тонометра Маклакова необхідно 1 раз в 6 місяців зважувати на контрольних вагах. Електронні тонометри в процесі роботи повинні регулярно тестуватися. Застосування лікарських препаратів. Більшість седатіков, транквілізаторів і анестетиків знижують ВГД. Кетамін викликає підвищення ВГД, можливо, за рахунок індукції спазму екстраокулярних м'язів.
Поведінка пацієнтів. Тиск, який чиниться на область шиї (навколо шиї), орбітальної області або при ретракції століття, може підвищувати ВГД. Також, підвищення артеріального тиску в момент емоційного збудження підвищує і ВГД.
Внутрішньоочний запалення. Увеїт, як первинний, так і вторинний, може викликати зниження ВГД до рівня нижче 5 мм рт. ст. Знижений тиск - вельми чутливий, але аж ніяк не єдина ознака увеїту.
Удосконалення конструкцій і поліпшення характеристик сучасних тонометрів, безумовно, відкривають нові можливості для контролю ВГД в процесі діагностики і лікування очних захворювань. Проте, необхідно пам'ятати, що свідчення навіть найточніших тонометрів слід розглядати, спираючись на клінічний досвід та результати додаткових (паралельних) офтальмологічних досліджень.
Джерело: матеріали 17-Московського міжнародного ветеринарного конгресу