Комбіноване лікування паркінсонізму. Адекватність терапії паркінсонізму.
Підставою для пошуків ефективної комбінації протипаркінсонічних засобів можуть бути наступні причини: 1) недостатня ефективність початкової монотерапії - посилення симптомів паркінсонізму при прогресуванні захворювання; 2) поява побічного ефекту при застосуванні терапевтичних доз препарату, що використовується в якості монотерапії. У першому випадку при недостатній ефективності початкової монотерапії препарат першого етапу зазвичай не скасовують, а додають до нього одне з інших ППС з дотриманням зазначених підходів до вибору індивідуальної оптимальної дози.
У другому випадку тактика визначається виразністю побічного ефекту.
Якщо, наприклад, він проявляється блювотою і не купірується зменшенням дози, то препарат відміняють. При помірно вираженому побічний ефект спочатку додають інший препарат, щоб не втратити ефективність терапії, потім знижують дозу або відміняють препарат, відповідальний за побічний ефект.
Традиційний підхід до призначення комбінованого лікування передбачає послідовне додавання до холінолітиками спочатку амантадина, а при недостатній ефективності або виснаженні ефекту цієї комбінації препаратів - додавання препаратів леводопи, а потім їх заміну на препарати леводопи пролонгованої дії. Інгібітори МАО типу В, інгібітори КОМТ і агоністи ДА-рецепторів традиційно використовуються для фармакологічної корекції ускладнень тривалої левадопотерапіі (дискінезії і моторних флуктуації).
Але в останні роки інгібітори МАО-В і агоністи ДА-рецепторів застосовують і для початкової монотерапії. При призначенні комбінованого лікування слід передбачити можливість зменшення дози одного або двох препаратів, що складають таку комбінацію.
Індивідуальна денна програма комбінованого прийому протипаркінсонічних засобів передбачає три можливих варіанти: 1) кожне з ППС, що входять в програму комбінованого лікування, призначається в одній і тій же дозі на кожен прийом протягом дня (зазвичай 3-4 рази); 2) число прийомів кожного з ППС протягом дня однаково, але разова доза кожного з них може бути різною; 3) число прийомів кожного з ППС, величина разової дози і комбінація ППС при ранковому, денному і вечірньому прийомі можуть бути різні.
Адекватна і неадекватна терапія.
Ми визначаємо адекватну терапію як лікування, яке проводиться з оптимальною дозою і оптимальної кратністю прийому ліків або з прийомом вимушеної ефективної дози. Неадекватну терапію ми визначили як лікування з невиправдано пізніми термінами початку, призначення ППС із заниженою або завищеною дозою або кратністю прийому; з перервами в прийомі ППС; з несвоєчасним призначенням (раннім або пізнім) комбінованої терапії, а також фармакотерапию з невиправдано швидким темпом нарощування разової і добової дози препарату леводопи.
У що спостерігається нами контингенті найбільш частими варіантами неадекватного лікування були: завищення дози ППС, що не відповідає тяжкості паркінсонізму і компенсаторним можливостям хворого - 50%, перерви в прийомі ППС (особливо препарату леводопи) - 32%, швидкий темп нарощування дози ППС - 20%.
Різні варіанти неадекватної терапії. а тим більше їх поєднання, знижували ефективність тривалого лікування, стабільність його результатів, що негативно позначалося на стані адаптації пацієнтів, які продовжують трудову діяльність.
Перерви в прийомі ліків. «Вихідні дні», «лікарські канікули». Фундаментальною передумовою концепції корисності перерв фармакотерапії є припущення про те, що при безперервному насиченні організму ліками чутливість взаємодіючих з ними рецепторів знижується, а отже, знижується і ефективність лікарських засобів. Вважають, що перерви в прийомі препаратів «дають відпочинок» рецепторам, а після «відпочинку» відновлюється їх чутливість до ліків і, як наслідок, підвищується ефективність лікування.
На підставі нашого досвіду можна стверджувати, що «вихідні дні» не підвищують ефективність фармакотерапії. Цей прийом виправданий тільки в одному випадку - якщо у працюючого хворого виникають побічні ефекти, а програма їх корекції (зниження дози препарату, заміна його іншим, зміна складу комбінованої терапії) виявляється неефективною. При цьому в «вихідні дні» більш доцільно не повністю скасовувати лікування, а знижувати дозу препаратів на 25-30%.