Мікроорганізми, асоційовані
з бактеріальним вагінозом
Негонококові уретрити (НГУ) представляють собою велику групу різних по етіології і патогенезу запальних захворювань сечівника, за винятком викликаних гонококами. За даними Aral S.O. щорічно в світі виявляють 50 млн випадків НГУ. У Російській Федерації, за статистичними даними, реєструють близько 350 тисяч випадків НГУ щороку [4]. Етіологічними агентами НГУ у чоловіків є Chlamydia trachomatis (одна тисяча шістсот двадцять чотири% випадків), Мycoplasma genitalium (11,5-41,7%), Trichomonas vaginalis (до 34,8%), а також умовно-патогенні мікроорганізми Ureaplasma urealyticum і Мycoplasma hominis, частота виявлення яких становить від 10 до 50% [1,2,5]. Етіологічнуструктуру НГУ демонструє таблиця 1 [6].
Механізм розвитку запального процесу в уретрі визначається станом її слизової. Антимікробна резистентність слизової уретри залежить від її механічної цілісності, вироблення достатньої кількості слизу секреторними епітеліальними клітинами і певним біохімічним складом уретральной слизу, що володіє протимікробну дію (імуноглобуліни, лізоцим і т.д.). При порушенні цілісності слизової в зону її поразки впроваджуються мікроорганізми, що призводить до розвитку запального процесу [7].
Клінічними проявами гострого уретриту є рясні виділення з сечовипускального каналу, біль, свербіння і печіння в уретрі, почервоніння і набряклість її зовнішнього отвору, біль при сечовипусканні. Клінічна картина торпидного і хронічного уретриту менш виражена і характеризується дискомфортом і свербінням в уретрі, парестезією в області головки статевого члена. Виділення з уретри турбують тільки вранці або відсутні взагалі. При цьому в перші 2 місяці наявності таких симптомів уретрит називають торпідний, а при подальшому перебігу хронічним [8].
Сучасними методами верифікації атипових внутрішньоклітинних мікроорганізмів - збудників НГУ є молекулярно біологічні методи, засновані на виявленні генетичного матеріалу внутрішньоклітинних мікроорганізмів. Чутливість таких методів становить 98100%, а специфічність - 100%. Культуральне дослідження вважають методом діагностики, за допомогою якого можна порівнювати ефективність інших методик. Специфічність даного методу складає 96-100%, а чутливість - 70-80%.
До лабораторних методів, необхідним для діагностики клінічно виражених форм трихомоніазу відносять: мікроскопічне дослідження нативного препарату (світлове, фазовоконтрастной і темнопольного) захворювання, яке повинно проводитися негайно, відразу після отримання матеріалу; мікроскопію препарату, пофарбованого 1% розчином метиленового синього, по Граму і Романовським-Гімзою (чутливість 4060% через суб'єктивної оцінки результатів), а також молекулярнобиологические методи дослідження. Для верифікації мало безсимптомних форм трихомоніазу може застосовуватися культуральне дослідження [2].
АНТИМІКРОБНА ТЕРАПІЯ негонококковим уретрит У ЧОЛОВІКІВ
Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я були розроблені спеціальні рекомендації, яким повинні відповідати препарати, що застосовуються для лікування ІПСШ: ефективність препарату не менше 95%, доступна ціна, хороша переносимість і мала токсичність, можливість одноразового застосування, пероральний прийом, повільний розвиток резистентності мікроорганізмів до засобів терапії. Препарати вибору для лікування ІПСШ повинні забезпечувати найкраще співвідношення між необхідною ефективністю і доведеною безпекою ліків [9]. Етіотропне лікування може призначатися після обстеження обох статевих партнерів тільки при ідентифікації збудника. Слід наголосити на необхідності одночасного лікування статевих партнерів і використання бар'єрних методів контрацепції при статевих контактах в період терапії.
Нітроімідазол продовжують залишатися єдиною групою антимікробних препаратів для етіотропної терапії трихомоніазу. В даний час, згідно з клінічними рекомендаціями Російського товариства дерматовенерологів і косметологів, препаратами вибору для лікування уретриту, обумовленого Trichomonas vaginalis, є метронідазол 500 мг 2 рази на добу 7 днів, орнідазол 500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів, Тинідазол 500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів. До альтернативних схем терапії відносять призначення цих препаратів одноразово в дозах 2 г, 1,5 г і 2 г відповідно [2].
Встановлення виліковності хламідійної, мікоплазменної та трихомонадною інфекцій на підставі методів ампліфікації РНК (NASBA) і культурального дослідження рекомендовано проводити через 14 днів, за допомогою методів ПЛР через 1 місяць після закінчення лікування.
Протягом тривалого часу лікарські засоби застосовують в різних поєднаннях. Як правило, основною метою при цьому є підвищення ефективності лікування, а в ряді випадків і поліпшення його переносимості. В даний час існує велика кількість готових комбінованих лікарських препаратів, в тому числі і антимікробних. Комбіновані антимікробні препарати повинні оптимізувати проведення фармакотерапії і розширювати її межі [10]. Так чи інакше, кожен раз при черговому появі на вітчизняному ринку нового комбінованого препарату покладаються надії на його високу клінічну і бактеріологічну ефективність, а також сприятливий профіль безпеки його компонентів, що забезпечують довгострокове успішне застосування даного лікарського засобу в клінічній практиці. У зв'язку з вищевикладеним, в контексті проблеми лікування урогенітальних інфекцій у чоловіків, особливий інтерес представляє недавно з'явилася на вітчизняному ринку оригінальна комбінація антимікробний препарат для лікування мікст-інфекцій Комбіфлокс®, що є поєднанням 200 мг офлоксацину і 500 мг орнідазолу в одній таблетці. Необхідно відзначити, що завжди при призначенні комбінованого антимікробноїпрепарату слід враховувати фармакологічні властивості кожного з його компонентів. У зв'язку з цим, в даній статті будуть розглянуті фармакологічні властивості офлоксацину і орнідазолу, а також результати ряду клінічних досліджень, які підтвердили ефективність цих препаратів при лікуванні урогенітальних інфекцій у чоловіків.
Офлоксацину у лікуванні уретриту, обумовлених CHLAMYDIA TRACHOMATIS, MYCOPLASMA GENITALIUM, У ЧОЛОВІКІВ
Офлоксацин широко застосовується в світовій клінічній практиці з високою клінічною ефективністю з 1985 року. За хімічною структурою він є піперазінілзамещенним фторхінолоном з додатково «вбудованим» метілзамещенним оксазінових ядром. Це з'єднання характеризується стабільністю молекули, практично не метаболізується в організмі і забезпечує високий рівень концентрації в тканинах і органах. Механізм дії офлоксацину - антибіотика, що відноситься до групи фторхінолонів, пов'язаний з пригніченням двох життєво важливих ферментів мікробної клітини - ДНК-гірази і топоізомерази IV, за рахунок чого порушується синтез ДНК і відбувається загибель мікроорганізму. Офлоксацин проявляє високу антимікробну активність по відношенню до хламідій і мікоплазм, забезпечуючи значні концентрації в уражених тканинах і, що особливо важливо, всередині полінуклеарів [11, 12, 13]. У ряді досліджень була продемонстрована здатність даного препарату збільшувати продукцію ІЛ-2 при фитогемагглютинин-індукованої трансформації лімфоцитів периферичної крові людини, що свідетельствовует про його модулирующем впливі на субпопуляцію Т-лімфоцитів [14]. Крім цього, було показано, що офлоксацин пригнічує синтез фактора некрозу опухоліальфа і інтерлейкіну-1, що підтверджує його протизапальну активність [15].
Офлоксацин має ряд переваг, в їх числі широкий спектр антимікробної активності, найбільш висока активність in vitro серед фторхінолонів відносно хламідій і мікоплазм, висока біодоступність при прийомі всередину (95%), створення високих концентрацій в тканинах і клітинах, що перевищують сироваткові, хороша переносимість [ 11, 12, 13]. Деякі фармакокінетичні характери-стики офлоксацину представлені в таблиці 2.
Таблиця 2. Деякі фармакокінетичні характеристики офлоксацину (400 мг в один прийом)
Максимальна концентрація в плазмі (мг / л)
ломефлоксацин> пефлоксацин> ципрофлоксацин>
офлоксацин> норфлоксацин
Необхідно відзначити, що при терапії нехламідійних НГУ у чоловіків в ряді досліджень не було виявлено суттєвих відмінностей щодо ефективності між офлоксацином і доксицикліном, а також еритроміцином [11].
Більшість дослідників відзначають хорошу переносимість офлоксацину (табл. 3). Moller BR. з співавт. зазначає, що при лікуванні хламідійних інфекцій офлоксацин є найбільш ефективним з усіх фторхінолонів, з огляду на досить високу антимікробну активність офлоксацину щодо мікоплазм (МПК 0,5-2 мг / мл) і уреаплазм (МПК 2,0 мг / кг) [16].
Таким чином, наведені результати досліджень демонструють високу клінічну ефективність офлоксацину і доцільність подальшого його застосування при лікуванні НГУ у чоловіків.
Орнідазол В ЛІКУВАННІ уретриту, обумовлених TRICHOMONAS VAGINALIS, У ЧОЛОВІКІВ
Нітроімідазол є ДНК-тропний препаратами з бактерицидним типом дії, з вибірковою активністю щодо мікроорганізмів, які мають ферментні системи, здатні внутрішньоклітинно відновлювати нітрогрупу з утворенням активних метаболітів. Мішенню дії відновлених нітроімідазолів в мікробної клітині є ДНК, РНК і клітинні білки.
Антимікробний ефект цих препаратів реалізується за рахунок:
- проникнення в мікробну клітину;
- відновлення нітрогрупи під дією ферментних систем бактерій;
- антимікробної дії відновлених продуктів;
- виведення з клітини утворилися внутрішньоклітинно продуктів трансформації.
Відновлення нітроімідазолів в мікробної клітині здійснюється під дією нітроредуктаз бактерій, які каталізують процес взаємодії в клітці білків груп феридоксинів з нітросполуками. Процес внутрішньоклітинної трансформації нітроімідазолів супроводжується і утворенням вільних радикалів, що ушкоджують ДНК (в аеробних умовах спостерігають зниження утворення вільних радикалів). Продукти відновлення нітроімідазолів пригнічують синтез ДНК-мікробних клітин, утворюють комплекси з ДНК, викликаючи її руйнування і порушують процес реплікації і транскрипції ДНК. Крім того, продукти внутрішньоклітинної трансформації нітроімідазолів володіють прямою цитотоксичною дією і порушують процеси клітинного дихання [17].
При проведенні попередніх досліджень орнідазолу при одноразовому застосуванні в дозі 1,2 і 5 г при неускладненому трихомоніазі виявилося, що ефективність лікування склала 95-100%, але при цьому часто спостерігали виражені небажані явища при дозуваннях 2 і 5 м За даними порівняльного дослідження, проведеного Коганом Б.Г. і співавт. ефективність лікування урогенітального трихомоніазу у чоловіків метронидазолом і орнідазолу склала 67,8% і 92,3% відповідно [21]. У порівняльному дослідженні, проведеному Хряніним А.А. і співавт. клінічна та мікробіологічна ефективність метронідазолу в лікуванні урогенітального трихомоніазу у чоловіків склала 57,6% і 77% відповідно, в той час як орнідазолу 94,5% і 98,2%. При цьому у 59% хворих, які отримували метронідазол, були відзначені побічні реакції, а у 42,4% чоловіків через 1-2 тижні після закінчення терапії зберігалися деякі клінічні прояви уретриту [19].
Таким чином, в даному дослідженні була продемонстрована, що орнидазол виявився значно клінічно ефективніше і безпечніше метронідазолу при лікуванні урогенітального трихомоніазу у чоловіків.
Висока протитрихомонадна активність, низька частота побічних ефектів, а також фармакокінетичнівластивості орнідазолу обумовлюють можливість подальшого успішного застосування цього препарату для лікування трихомонадного уретриту у чоловіків.
ВИСНОВОК
Можна припускати, що недавно з'явився на вітчизняному ринку комбінований антимікробний препарат Комбіфлокс® займе особливе місце в арсеналі ефективних лікарських засобів для терапії мікст-урогенітальних інфекцій у чоловіків, обумовлених Chlamydia trachomatis і Мycoplasma genitalium, а також Trichomonas vaginalis. Рекомендована схема застосування даного препарату по одній таблетці двічі на добу протягом 7 10 днів видається клінічно і мікробіологічно ефективною і достатньою для терапії НГУ у чоловіків. Ряд важливих достоїнств компонентів препарату, таких як висока активність щодо внутрішньоклітинних віз-будителів і трихомонад, створення високих і стабільних концентрацій в тканинах, тривалий період напіввиведення, хороша переносимість обумовлюють можливість успішного використання препарату Комбіфлокс® для лікування урогенітальних інфекцій у чоловіків.