Хвороба Рейтера (синдром Рейтера, синдром Рейтера - Фіссенже - Леруа, уретро-окуло-синовіальний синдром) - хронічний запальний процес, що виявляється класичної тріадою - уретрит, кон'юнктивіт, артрит, а також можливий стоматит і передній увеїт.
Описано Н. Reiter в 1916 р Хворіють найчастіше молоді (18-40 років) чоловіки, які перенесли уретрит. Жінки, діти і люди похилого віку хворіють значно рідше. Для цієї групи хворих характерний не уретрит, а коліт або ентероколіт.
Хвороба Рейтера виділена в особливу нозологічну форму порівняно недавно, так як дослідження останніх років показали, що збудниками запальних процесів в сечостатевому тракті найчастіше є хламідії.
Хламідії (Chlamydia) є облігатними паразитами ядерні клітин і володіють унікальним циклом розвитку. Мікроорганізми складаються з двох форм: елементарних і ретикулярних (ініціальних) тілець.
Основний інфекційної формою мікроорганізму є елементарні тільця, які представляють собою сфери із середнім діаметром 250x350 нм. Їх внутрішня структура представлена ексцентрично розташованим нуклеоїдом, що містить ДНК, і рибосомами, що виявляються в цитоплазмі.
Ретикулярні тільця (вегетативні форми) частіше мають овальний вигляд і діаметр 400-1200 нм. У складі цих тілець визначені ДНК, РНК, білок, ліпіди і вуглеводи.
Збудник інактивується прогріванням при температурі + 70 ° С, а також впливом 0,5% розчину фенолу, 0,1% формаліну, 2% хлораміну за 24-72 години; високочутливий до ефіру, лізол, кислот і лугів. Мікроорганізм здатний тривалий час зберігатися у воді, снігу, молоці, в екскрементах птахів.
Хламідії широко поширені в природних умовах, паразитують в організмі людини і ссавців, викликають патологічні порушення локального та генералізованого характеру. Останнім часом показана роль хламідії в розвитку венеричною, гінекологічної та артрологических патології.
При хвороби Рейтера хламідії виявляються в епітеліальних клітинах уретри або цервікального каналу у 60-70% хворих, а ряд вчених виділив мікроорганізми і з суглобових тканин хворих.
Впровадження інфекційного агента в сечостатевої тракт не завжди супроводжується помітними клінічними проявами, особливо у жінок. Не виключено, що несприятливі фактори зовнішнього середовища, сечостатеві або кишкові інфекції (гонококи, трихомонади, иерсинии, сальмонели та ін.) Можуть активізувати латентно протікає хламідіоз в сечостатевих органах або кишечнику, зумовлюючи розвиток хвороби Рейтера.
Інфекція з урогенітального вогнища поширюється лімфо і гематогенним шляхом в різні органи і системи, в тому числі і в тканини суглобів, викликаючи аутоімунні реакції в організмі.
У розвитку хвороби Рейтера також беруть участь і генетичні фактори (пацієнти в 75% -90% випадків є носіями HLA В27).
У хворих з хворобою Рейтера зміни з боку сечостатевих органів були відзначені - у 74%, з боку очей - у 58%, з боку шкіри і слизових - у 42%.
клінічна картина
Захворювання найчастіше починається з симптомів уретриту, до якого через 1-4 тижні приєднуються кон'юнктивіт і артрит. Суглобовий синдром частіше проявляється поліартритом (65%), рідше - олігоартріта або моноартритом. Процес зазвичай починається гостро або підгостро і характеризується переважним ураженням суглобів нижніх кінцівок - колінних, гомілковостопних, дрібних суглобів стоп. Характерний асиметричний характер артриту з частим залученням до процесу суглобів великого пальця стогони, що імітує «псевдоподагріческое» напад.
Суглоби верхніх кінцівок уражаються порівняно рідко.
На початку процесу, зазвичай, спостерігаються не всі типові ознаки (тріада Рейтера), а є лише 1-2 кардинальних симптому. Іноді порушується послідовність їх появи, наприклад, першими клінічними симптомами бувають кон'юнктивіт, передній увеїт або артрит, а уретрит, простатит слабо виражені або протікають безсимптомно.
Крім класичної тріади, нерідко виявляються такі важливі ознаки, як ураження шкіри і слизових оболонок: псоріазоподібні висипання, виразковий малоболезненний глосит, стоматит, проктит, трофічні зміни нігтів.
Часто виникає рецидивуючий двосторонній слизисто-гнійний, в ряді випадків, фолікулярний кон'юнктивіт, іноді кератит і рідше - епісклерит.
передній увеїт
Передній увеїт (іридоцикліт) розвивається у 1/3 хворих з хворобою Рейтера, протікає зазвичай гостро. На задній поверхні рогівки з'являються преципітати, в передній камері - клітинна реакція, іноді - ексудат, гипопион або гифема. У склоподібному тілі визначаються запальні клітини, зміни на очному дні можуть виявлятися нейропатией зорового нерва, набряком або кістозної дистрофією макули, а також епі- і преретінальнимі фіброзом.
Іноді при хворобі Рейтера спостерігається неврит зорового нерва, а також - хоріоретиніт. У зв'язку з цим цікаво спостереження, з незвичайною для синдрому Рейтера клінічною картиною. Основні патологічні зміни в оці локалізувалися в задньому відділі судинного тракту.
Хворий 42 років. Поступив в інститут зі скаргами на зниження гостроти зору в лівому оці, туман, періодичні болі в дрібних суглобах нижніх кінцівок, їх набряк. Гострота зору: OD - 1,0; OS - 0,3 НЕ кор ..
OS: при біомікроскопії виявлені рогівкові преципітати, у волозі передньої камери - запальні клітини 1+, в склоподібному тілі - клітинна реакція до 2+, початковий фіброз. При офтальмоскопії: очне дно за флером, на середній периферії, на 6-8 години, визначається промінірующій фокус, з нечіткими межами, білуватого кольору.
У пацієнта в ході обстеження були виключені вірусні та бактеріальні інфекції.
При обстеженні у ревматолога на основі клінічних та лабораторних даних запідозрена хвороба Рейтера. Діагноз отримав своє підтвердження, коли при урологічному дослідженні було виявлено хламідіозний уретрит.
Проведена місцева насильства терапія в поєднанні з системним застосуванням препаратів тетрациклінового ряду.
Після проведеного лікування процес був купейний. Гострота зору на OS підвищилася до 0,7 НЕ кор .; рогівкові преципітати і клітини в передній камері резорбироваться, в склоподібному тілі клітини втратили свою активність, частково резорбироваться; на очному дні фокус придбав досить чіткі межі, проте, зберігається нейропатія зорового нерва і кістовідний набряк макулярної зони.
У наведеному спостереженні при синдромі (хвороби) Рейтера була незвичайна клінічна картина. Запальна патологія полягала в генерализованном увеіте з активно протікає хоріоретінітом.
Увеїт при хворобі Рейтера носить рецидивуючий характер. Кожен рецидив може викликати серйозні ускладнення, які призводять до катаракті, вторинної глаукоми і сліпоти.
діагностика
У типових випадках хвороба Рейтера не викликає труднощів.
Діагноз ставлять на підставі наступних ознак: 1) зв'язок сечостатевої або кишкової інфекції з розвитком гострого несиметричного артриту і кон'юнктивіту або иридоциклита; 2) молодий вік хворих (до 40 років); 3) запалення сечостатевого тракту і виявлення хламідій в зіскрібків епітелію уретри; 4) ураження слизових оболонок порожнини рота (стоматит) і шкіри (кератодермія); 5) зміна лабораторних показників; 6) носійство HLA В27.
У випадках виразкових уражень слизових оболонок порожнини рота і статевих органів необхідно диференціювати хвороба Рейтера з синдромом Бехчета.
Лікування захворювання складається з системної етіотропної, а також місцевої, загальної кортикостероїдної терапії та нестероїдних протизапальних засобів (індометацин. Метіндол, аспірин та ін.).
Як етіотропних можна використовувати препарати тетрациклінового ряду, еритроміцин, офлоксацин (Заноцин, кіролл, таривид), максаквін, спіраміцин (ровамицин), рокситроміцин (рулид), ципрофлоксацин (ципробай), азитроміцин (сумамед).
Офлоксацин (Заноцин, кіролл, таривид) - відноситься до фторхінолонів, діє бактерицидно. Внутрішньовенно крапельно призначають в дозі 100-400 мг 2 рази на добу, всередину 200-400 мг 2 рази на добу, при інфекції хламідіями разова доза - 400 мг, при кратності прийому 2 рази на добу. З побічних ефектів необхідно відзначити: гипотензию, васкуліти, псевдомембранозний коліт, підвищення рівня креатиніну і сечовини, лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз. До протипоказань слід віднести: важкі захворювання ЦНС, епілепсію, вагітність і вік до 14 років.
Рокситроміцин (рулид) - напівсинтетичний антибіотик з групи макролідів. Призначають всередину по 150 мг 2 рази на добу, вранці і ввечері, до їди. Протипоказання: вагітність, лактація, нестерпність і підвищена чутливість до макролідів.
Азитроміцин (сумамед) - перший представник нової підгрупи макролідних антибіотиків - азалідів, в високих дозах діє бактерицидно, призначають всередину по 500 мг 1 раз на добу за годину до їди (курсова доза 1,5 г). При необхідності добова доза може бути збільшена до 1 г, а курсова - до 3 м
Ципрофлоксацин (ципробай) - речовина групифторхінолонів, має бактерицидну дію, призначають всередину по 125-500 мг 2 рази на добу, при важкому перебігу - добову дозу можна збільшити до 1,5 м Внутрішньовенно препарат призначають 100-400 мг 2 рази на добу , вводять крапельно протягом 30-60 хвилин, в залежності від дози.
Побічні ефекти: холестатичнажовтуха, некроз клітин печінки, з боку ЦНС можуть відзначатися головний біль, судоми, підвищення внутрішньочерепного тиску, галюцинації, порушення нюху, зору (диплопія, хроматопсія). Алергічні реакції включають артралгії, васкуліт, синдром Стівенса-Джонсона, синдром Лайєла, з місцевих - флебіт.
Хворим з судинними захворюваннями і органічними ураженнями головного мозку ципрофлоксацин необхідно призначати тільки за життєвими показаннями.
Л.А. Кацнельсон, В.Е. Танковскій