Світлана Євгенівна Евстіфеева
Аспірантка відділу атеросклерозу Інституту клінічної кардіології ім. А.Л. Мясникова РКНПК МОЗ РФ.
Володимир Павлович Лупанов
Докт. мед. наук, провідний науковий співробітник відділу атеросклерозу Інституту клінічної кардіології ім. А.Л. Мясникова РКНПК МОЗ РФ.
Анатолій Миколайович Самко
Докт. мед. наук, професор, рук. лаб. рентгенендоваскулярної методів лікування РКНПК МОЗ РФ.
При тривалому спостереженні за хворими ІХС важливо з'ясувати, наскільки зміни клінічного перебігу хвороби відповідають ступеня прогресування коронарного атеросклерозу. Тісний взаємозв'язок між характером змін в коронарних артеріях і клінічною картиною захворювання простежується не в кожному випадку. Разом з тим, в дослідженнях, заснованих на оцінці результатів повторних коронароангіографіческіх досліджень, зазначено, що прогресування коронарного атеросклерозу найчастіше супроводжується почастішанням нападів стенокардії, збільшенням їх тривалості і тяжкості, зниженням толерантності до фізичного навантаження [1, 2]. З об'єктивних методів контролю на амбулаторному етапі спостереження хворих на ІХС частіше проводяться ЕКГ, проба з фізичним навантаженням, добове моніторування ЕКГ і значно рідше -повторний коронарографія (КАГ).
З огляду на нечисленні повідомлення про довгостроковому прогнозі у хворих з стенозуючий коронарним атеросклерозом, яким проводилася повторна КАГ через 20 років, ми наводимо наступне спостереження.
Хворий М. 42 років, за професією геолог, вступив до Інституту кардіології ім. А.Л. Мясникова 03.07.78 р зі скаргами на що тиснуть болі за грудиною при емоційних навантаженнях, швидкій ходьбі на відстань 200-250 м, рідкісні болі в спокої, що проходять самостійно або через 1-2 хв після прийому під язик 1 таблетки нітрогліцерину. Кількість нападів становило 4-5 в день. З 1973 р відзначав періодичне підвищення артеріального тиску до 160/100 мм рт. ст. Болі у серці при навантаженні з'явилися з 1976 р (тобто за два роки до вступу). З факторів ризику ІХС - гіпертонія, гіперліпідемія, ожиріння (індекс Кетле 38,5), куріння (курив більше 20 років, в середньому 10-15 сигарет в день до 1983 р), обтяжений сімейний анамнез (батько страждав ІХС).
При надходженні в Інститут кардіології в 1978 р стан задовільний. Перкуторно межі серця не розширені. При аускультації шуми не вислуховуються. Ритм правильний, ЧСС 72 удари на хвилину. АТ -120/90 мм рт. ст. При рентгенографії органів грудної клітини патології не виявлено. Холестерин 7,5 ммоль / л, тригліцериди 2,1 ммоль / л. На ЕКГ, знятої в спокої, очагово-рубцевих змін немає, реєструються поодинокі шлуночковіекстрасистоли. Велоергометрія (ВЕМ): виконав навантаження потужністю 600 кгм / хв протягом 3 хв (обсяг роботи 4500 кгм). На висоті навантаження ЧСС 145 в хвилину, артеріальний тиск 160/90 мм рт. ст. "Подвійне твір" - 232 у.о. Проба припинена через виниклі болей за грудиною, що пройшли на 1-й хвилині відпочинку. На ЕКГ у відведеннях V5-V6 зазначено горизонтальне зниження сегмента ST більше 1,5 мм. Проба позитивна, толерантність до фізичного навантаження середня (рис. 1).
З метою з'ясування характеру і ступеня ураження коронарних артерій 18.07.78 р хворому була проведена коронаро- і вентрикулографія (КВГ). На рентгенограмі лівої коронарної артерії (табл. 1): передня низхідна артерія (ПНА) звужена на 85% в дистальному відділі, крайова гілка передньої низхідної артерії звужено на 60% в проксимальному відділі. Що огинає артерія (ОА) не змінена. Права коронарна артерія (ПКА) має нерівність контурів в середньому сегменті. За даними вентрикулографії, загальна фракція викиду (ФВ) склала 62%, скорочувальна здатність лівого шлуночка (ЛШ) не порушена. Після лікування нітратами, бета-блокаторами, аспірином стан хворого стабілізувався, і він зміг приступити до роботи.
Мал. 1. ВЕМ-проба хворого М. від 1978 р Виконав навантаження потужністю 600 кгм / хв, загальний час безперервної роботи 12 хв. Проба позитивна, толерантність до навантаження середня. а - початково, б - на висоті навантаження.
Виявлено такі зміни: з'явилося додаткове звуження на 50% в середній третині передньої низхідної артерії, в дистальному її відділі зберігався стеноз до 90%, в 1-й діагональної гілки передньої низхідної артерії звуження 60%. У 1-й гілки тупого краю обвідної артерії з'явилася оклюзія, а в правої коронарної артерії нерівність контурів перейшла в звуження проксимального сегмента до 60%, в середньому сегменті відзначався стеноз до 90%. Через досить розвинені колатералі дистальні відділи правої коронарної артерії заповнювалися з системи лівої коронарної артерії. При вентрикулографії: скорочувальна функція лівого шлуночка знизилася, фракція викиду склала 50%, виявлено гіпокінез диафрагмального сегмента ЛШ і верхівки. Незважаючи на прогресування коронарного атеросклерозу, на тлі проведеної терапії (атенолол 50 мг / сут, мономак 40 мг / сут, аспірин 125 мг / сут, норваск 5 мг / добу) у хворого зберігалася висока толерантність до фізичного навантаження, були відсутні ознаки серцевої недостатності і напади стенокардії в спокої, ЕКГ була стабільною. Пацієнт зберігав працездатність і не був налаштований на хірургічне лікування ІХС, тому оперативне втручання (аортокоронарне шунтування) не проводилось. Продовжено спостереження і медикаментозне лікування.
У наведеному спостереженні відносно сприятлива клінічна картина захворювання (відсутність збільшення нападів стенокардії, збереження гарної толерантності до фізичного навантаження при ВЕМ-пробі) виявлялася на тлі посилювання атеросклеротичних змін коронарного русла - тобто збільшення числа і ступеня стенозування коронарних артерій, а також "значущості" їх ураження, зниження скорочувальної функції лівого шлуночка (за даними вентрикулографії) (див. табл. 1).
Таблиця 2. Дані ВЕМ-проби хворого М. в різні роки спостереження
Відомо, що протягом ІХС після коронарного шунтування особливо сприятливо в найближчі 5-10 років, далі перебіг захворювання не відрізняється за прогнозом від групи медикаментозного лікування [4]. У Укаїни з необхідної кількості близько 1000 операцій коронарного шунтування на 1 млн. Населення виконується всього 3%. Серед серйозних причин, що гальмують розвиток інтервенційного і хірургічного лікування ІХС в нашій країні, слід вказати, в тому числі, і високу вартість операцій.
Вважається, що пацієнти з помірною стенокардією, що не погіршує якість життя і відповідає на медикаментозну корекцію, можуть лікуватися консервативно [5]. Таким чином, більшість українських фахівців, провідних хворих на ІХС, продовжують слідувати цьому терапевтичному підходу.