Втягнуті, що деформують (депрессіровать) рубці у вигляді ямок і кратерів - найбільш поширені типи рубців після перенесеного акне. вітряної віспи та туберкульозу шкіри. Вони частіше локалізуються на обличчі і варіюють від рубців у вигляді ямок до глибоких кратероподібних дефектів. Рубці в вигляді ямок нерідко зливаються і утворюють широкі сітчасті рубці (рис. 13.3). Краї рубців можуть бути крутими або пологими. Круті краю відкидають тінь, що робить їх більш помітними. Скошені, пологі краю дозволяють світлу пройти до заснування рубця без відкидання тіні, тому вони менш помітні.
Мал. 13.3. Глибокі кратероподібної рубці після загоєння нодулокістозних вугрів
Гістологічна картина таких форм рубців вариабельна. Нерівномірно потовщений епідерміс утиснений в дерму у вигляді стрічки. У дермі визначаються канали, наповнені роговим вмістом. Поряд із запальними інфільтратами, частина з яких схильна до фіброзу, в дермі присутні ознаки гранулематоза. Виразність фіброзу і, отже, тяжкість рубців залежать від стадії і тяжкості попередніх запальних висипань.
Плоскі атрофічні дрібні рубці виникають переважно на обличчі. Великі, розміром до декількох сантиметрів рубці відзначають в області плечового пояса. Атрофічні рубці розвиваються у пацієнтів, які страждають конглобатні aкне, червоний вовчак, бугоркового третинним сифілісом та ін. Як правило, вони є результатом, з одного боку, нормо-або гиперергической реакції сполучної тканини на пошкодження, а з іншого - відносно сприятливих умови загоєння рани.
Свіжі рубці мають широку кольорову гаму - від рожевого до пурпурного кольору, старі - від алебастрового білого до жовтого. Атрофнческіе рубці зазвичай дуже тонкі (товщина цигаркового паперу) і мають складчасту прозору поверхню, крізь яку просвічують судини. В результаті фіброзу все придатки шкіри зникають, її рельєф повністю згладжений (рис. 13.4).
Мал. 13.4. Атрофічні згладжені рубці
При гістологічному дослідженні відзначають виражений плоский тонкий епідерміс з пустотами. В межах дерми виявляють велику кількість розширених лімфатичних і венозних судин. Чітко видно тонкі, горизонтально розташовані колагенові волокна у вигляді вузлів і петель; між цими волокнами розташовані лімфогістіоцитарні клітини. Визначають також залишки м'язів, які піднімають волосся, нервових волокон, органічних речовин, гігантські клітини, кальцифікати або навіть кісткові утворення.
Мал. 13.5. Періфоллікулярное папульозні рубці
При гістологічному дослідженні виявляють, що періфоллікулярное папулезний рубець має значно більший розмір, ніж визначаються візуально. Еластичні волокна в ньому повністю зруйновані і збережені тільки по периферії рубця. Придатки шкіри також повністю зруйновані, лише іноді виявляються залишки волосяних фоллпкулов.
Гіпертрофічні рубці є щільними виступаючі над рівнем навколишньої шкіри пухлиноподібні освіти з помірно або слабо горбистої блискучою поверхнею, іноді покриті лущиться епідермісом. Спочатку вони мають яскраво-червоний колір, пізніше стають жовто-білими. Найбільш часто рубці розташовуються на спині, плечах або в області грудини. Нерідко в місцях натягу на рубці утворюються поперечні тріщини, і його ділянки, що піддаються тиску або тертю, можуть покритися виразками. Ущільнені рубці без чітких меж переходять в атрофічні і ніколи не поширюються за межі зони ушкодження. Їх форма н розміри різноманітні - від вузьких шнуровідних тяжів і перетинчастих складок до великих рубцевих полів (рис. 13.6). Гіпертрофічні рубці формуються протягом 6-12 міс після епітелізації ран, що гояться вторинним натягом, при утворенні в них надлишкових грануляцій з подальшим грубим фіброзуванням. Тому такі рубці також називають фіброзними вузлами.
Мал. 13.6. гіпертрофічний рубець
У формуванні гіпертрофічних рубців великі розміри раневого дефекту і постійна травматизація рубця грають далеко не останню роль. Травматизація більше виражена і функціонально активних областях, особливо якщо рубці розташовані паралельно напрямку скорочення м'язів.
На рубці, розташовані поперечно або косо до напрямку м'язових скорочення, руху не роблять сушсстнсііого впливу. Посю-Яннос роздратування, налриви і виразки епідермісу підтримують хронічний запальний процес, що перешкоджає розм'якшення рубця. Згодом (через роки і навіть десятиліття) рубці стають більш щільними, поступово набувають чітких обрисів, відмежовуючись від атрофической частини рубця і неушкодженої шкіри. Нерідко вони супроводжуються сверблячкою.
Гістологічні дослідження гіпертрофічних рубців показують, що вони складаються виключно з безладно розташованих щільних колагенових волокон різного розміру, більшість з яких розташована в горизонтальній площині. Придатки шкіри повністю зруйновані. Еластичні волокна або відсутні, або зустрічаються рідко. Судинна мережа дуже рідкісна (картина різко вираженого фіброзу). Відзначаються недостатнє дозрівання рубцевої тканини, т. Е. Наявність залишків грануляцій, присутність миофибробластов, велика кількість клітин, що відрізняє гіпертрофічні рубці від келоїдних, що характеризуються надмірною акумуляцією позаклітинного матриксу. Присутність макрофагів і фібробластів в цих рубцях визначає високий рівень ТФР-β - в 3 рази вище, ніж в звичайному рубці. ТФР-β - самим потужний стимулятор синтезу колагену і єдино відомий індуктор трансформації фібробластів в міофібробласти. Тому гіпертрофічні рубці, що відрізняються підвищеним фіброзом, схильні до активної ретракции.
Кальцифіковані рубці. Іноді запальний процес при туберкульозі. сифілісі, кулястих вуграх, склеродермії завершується утворенням в зоні рубця остеом або кальцификатов. Ці освіти діагностують клінічно. Вони можуть формуватися на обличчі, особливо в області вік, лоба, верхніх ділянок спини. На рентгенівських знімках, зроблених з приводу різних захворювань, кальцифіковані рубці чітко проектуються у вигляді розсіяних множинних затемнень, нерідко трактували як артефакти. В окремих випадках кальцифіковані рубці призводять до спотворення обличчя. При пальпації у таких пацієнтів визначають великі вузли кам'янистої щільності.
Келоїдні рубці - особлива, найбільш важка група рубців, що відрізняються від інших за образом і патогенезу. Келоїди рубець являє собою щільне горбисте пухлиноподібне розростання сполучної тканини, частіше розташоване в області грудини, на латеральних поверхнях верхніх кінцівок, плечах, спині, шиї, в області тіла нижньої щелепи, носогубного трикутника. Колір рубців варіює від темно-червоного до коричневого при повній відсутності мікрорельєфу шкіри і пор. Товсті, блискучі, різко піднімаються часточкові фіброзно-келоїдні бляшки щільно сидять на шкірі і мають виражену тенденцію до рецидиву після видалення. Старі рубці набувають ще більшу щільність і ціанотичний або гіперпігментірованних відтінок.
Розвиток келоїдних тканини відбувається по ембріональному типу, тобто спостерігається випадання початковій стадії коллагенообразования, за рахунок чого процес рубцювання набуває патологічний характер. Основну роль в утворенні келоїду відводять порушення співвідношення між розпадом і синтезом колагену в бік посилення останнього. Цикл змін багаторазово повторюється, і рівновагу між освітою клітин, кількістю судин, структур і синтезом основної речовини сполучної тканини відрізняється від співвідношення, властивого звичайним рубцю. Як правило, виникнення келоїдів передує пошкодження шкіри, іноді неідентифікована (рис. 13.7). При вуграх келоїдні рубці можуть слідувати за запальними висипаннями, навіть простими папулопустулезних, але найбільш часто їх провокують кулясті вугри.
13.7. Келоїдних рубець, який розвинувся після ін'єкції
Розвиток келоїдних рубців починається через кілька тижнів або місяців після загоєння рани, коли в товщі рубцевої тканини з'являються обмежені ущільнення, швидко збільшуються із залученням до процесу візуально не змінених навколишніх тканин. Цей процес триває від декількох місяців до декількох років і супроводжується свербінням, що, ймовірно, пов'язано з наявністю великої кількості огрядних клітин. Іноді відзначаються порушення чувствітельносгі (дизестезия) або хворобливість, особливо у пацієнтів, у яких рубці виникли після торакотомії і стернотомии. Келоїдні рубці здатні проникати в підшкірну клітковину, але дуже рідко виразкуються. Рубці, розташовані на мочках вух, мають тенденцію до утворення "черешків", тоді як при локалізації у верхній половині тулуба вони широкі, підняті, часто кігтеподібні форми, і відрізняються більшою поширеністю, швидким зростанням і резистентністю до терапії. Келоїдні рубці часто помилково приймають за гіпертрофічні, і навпаки.
Нижче наведені клінічні ознаки, що дозволяють диференціювати гіпертрофічні і келоїдні рубці.
Гістологічні дослідження показують, що келоїдні рубці покриті рівним шаром епідермісу без випинань в підлягають шари дерми. Потовщений епідерміс на всьому протязі рубця зберігає приблизно однакову будову всіх верств, по краях потовщується і розростається у вигляді акантоза, але ніколи не відшаровується і не лущиться. При істинному келоїдних рубців на відміну від гіпертрофічного рубця мікроскопічно визначають "грядкообразную мережу" і "шкірні сосочки", так як формування рубця відбувається при відсутності дефіциту тканини. При гіпертрофії цей дефіцит відшкодовується за рахунок тканини рубця, тому зазначені освіти відсутні і рубець не поширюється по поверхні за межі початкового ушкодження; келоїдних рубець проникає в здорові тканини, виходячи за межі зруйнованих. Клінічно тип рубця оцінюють візуально і пальпаторно. Крім того, при келоїдних рубцях виявляють ділянки активного синтезу і дистрофії (гіаліноз) колагенових волокон. Колагенові волокна дезорієнтовані, мають спиралевидную, узелковую або пучковую організацію.
Морфологічно колагенові волокна складаються з незрілих форм колагену з низьким ступенем орієнтаційної впорядкованості його макромолекул. Серед клітин переважають молоді фібробласти з високою активністю, численні огрядні клітини і макрофаги. Серед фракцій глікозаміногліканів домінують сульфатованих. У тканинах відзначають набряк міжклітинної речовини, вазодилатацию, явища стазу, ерітродіапелез, десквамацію ендотелію судин. Все це відображає патологічну регенерацію тканини, що протікає в умовах запалення і гіпоксії і супроводжується порушенням диференціювання pyбцовой тканини.