Класифікація карієсу зубів
Найбільшого поширення і визнання у стоматологів в даний час отримали класіфікапція каріозних порожнин по Блеку (Black G.V. 1964), що відображає їх локалізацію, і топографічна класифікація карієсу в залежності від глибини ураження. Слід мати на увазі, що спочатку класифікація була призначена не стільки для опису локалізації дефектів, скільки для стандартизації методів їх препарування та пломбування. Тобто певного класу порожнини повинна була відповідати строго певна форма отпрепарированной порожнини, і мався на увазі вибір певного матеріалу і техніки пломбування. Крім того, дана класифікація поширюється і на дефекти, що виникли в результаті руйнування накладених раніше пломб, порушення естетичних і функціональних параметрів зуба, дефекти твердих тканин зубів некаріозного походження (травматичні ушкодження, ерозії твердих тканин зубів, клиновидні дефекти, карієс кореня і т.д. ). Тому правильніше цю класифікацію було б називати «Класифікація порожнин по Блеку» (рис.1), виключивши з назви слово «каріозних».
Рис.1. Топографічна класифікація порожнин по Блеку
Відповідно до класифікації Блека, розрізняють наступні класи порожнин
Клас I. Порожнини, розташовані в ямках і фиссурах на жувальній поверхні молярів і премолярів, мовній поверхні верхніх різців і в вестибулярної і язикової борознах молярів, пов'язаних з жувальною поверхнею.
Клас II. Порожнини на контактних (апроксимальних) поверхнях молярів і премолярів. Порожнина може розташовуватися на передній (медіальної) або задньої (дистальної) контактної поверхні, а може бути одночасне ураження каріозним процесом обох контактних поверхонь зуба. Крім того, препарування таких порожнин, як правило, проводиться через жувальну (оклюзійну) поверхню. Тому порожнини II класу зазвичай додатково підрозділяють на медіально-оклюзійні, дистально-оклюзійні і медіально-оклюзійно-дистальні (МОД-порожнини). Однак, незважаючи на присутність в назві слова «оклюзійна», порожнину II класу - це поразка контактної поверхні, не завжди включає в себе дефект на жувальній поверхні.
Клас III. Порожнини на контактних (апроксимальних) поверхнях різців і іклів без пошкодження ріжучого краю або кута коронки.
Клас IV. Порожнини на контактних поверхнях різців і іклів з пошкодженням ріжучого краю або кута коронки.
Клас V. Порожнини в пришийковій області всіх груп зубів .В даний час додатково виділяють ще один клас порожнин.
Клас VI. Порожнини на ріжучому краї передніх і на вершинах пагорбів бічних зубів.
Класифікація по локалізації:
Класифікація за характером перебігу:
У нашій країні утвердилася наступна класифікація:
• початковий карієс - стадія плями;
До переваг цієї класифікації карієсу відноситься можливість
1) виключити з початкового карієсу стадію пігментованого плями, яке за своєю суттю є середнім карієсом;
2) ввести рубрику призупинити карієсу зубів;
3) виділити карієс цементу, який має особливості препарування і пломбування.
Незважаючи на удавану відмінність, ці класифікації мають багато спільного. Карієс емалі, по ВООЗ, відповідає двом першим рубрикації (стадія плями, поверхневий карієс) класифікації, що застосовується в нашій країні. Виділення середнього і глибокого карієсу в нашій класифікації, на відміну від карієсу дентину, з відмінностями в лікуванні - застосуванням лікувальної прокладки при лікуванні глибокого карієсу. Поряд з цим слід визнати серйозним аргумент на користь виділення карієсу цементу (кореня) у так як препарування і пломбування зазначених порожнин має свої особливості.
Необхідно відзначити, що членство нашої країни в ВООЗ і необхідність створення федеральних стандартів лікування, що передбачається фондом ОМС, диктує необхідність дотримуватися міжнародних загальноприйнятих класифікацій.
Класифікація карієсу по інтенсивності ураження зубної системи
Недоліком представленої класифікації є надмірна кількість ступенів тяжкості карієсу. Через це вона не дає стоматолога практичних рекомендацій про те, яку лікувальну тактику обрати в кожному конкретному випадку, які матеріали вибрати, на який термін давати гарантії, коли призначати повторні огляди пацієнта і т.д.
Виходячи з вищевикладеного, рекомендується до використання в стоматологічних кабінетах і клініках (в першу чергу, приватних) розроблену спрощену класифікацію тяжкості перебігу карієсу зубів (табл.2).
Класифікація ступеня тяжкості перебігу карієсу зубів
На закінчення даного розділу слід окремо зупинитися на питанні про те, як називати каріозна поразка, розвинене близько накладеної раніше пломби. У стоматологічній літературі для позначення даного явища використовуються різні терміни: «рецидивний (рецидивний) карієс», «вторинний карієс», «триває карієс» і т.д.
Поняття «рецидивний карієс» має на увазі процес, що виникає там, де він відзначався раніше і піддавався лікуванню, тобто під пломбою. Клінічно він проявляється у вигляді зміненої за кольором емалі поруч з пломбою. «Рецидивирующий карієс» розвивається, якщо в процесі попереднього лікування не були повністю видалені пошкоджені тканини.
Рис.2 Рецидивирующий карієс (а) і вторинний карієс (б).
Слід зазначити, що, якщо говорити про карієс, терміни «рецидив» і «вторинне ураження» не вкладаються в те значення, яке передбачено загальмедичні підходами. Наприклад, під рецидивом розуміють відновлення, повернення клінічних проявів після їх тимчасового зникнення або ремісії. Ремісія ж, як відомо, - це тимчасове поліпшення стану хворого, що виявляється в уповільненні або припинення прогресування, частковому зворотному розвитку або повне зникнення клінічних проявів патологічного процесу. При наявності каріозної порожнини, лікування якої полягала в препаруванні і пломбування, говорити про зникнення клінічних проявів патологічного процесу і вже тим більше, про його зворотному розвитку навряд чи правомірно. На нашу думку, говорити про рецидив карієсу можна лише при стадії осередкової демінералізації емалі (карієс у стадії плями), коли в результаті лікування вогнище ураження зник, а через певний час з'явився знову.
Крім того, в клінічних умовах. коли лікар бачить вже розвинене каріозна поразка поруч з накладеною раніше пломбою, досить складно буває визначити, що стало його причиною: неповне видалення уражених тканин (рецидив) або розвиток нового вогнища (вторинний карієс). Неясно також, як назвати каріозна поразка, розвинене внаслідок порушення крайового прилягання пломби. З огляду на той факт, що у вітчизняній практичній стоматології традиційно в таких випадках застосовується термін «рецидивний карієс», в подальшій ми будемо використовувати його для визначення всіх каріозних поразок, які розвинулися близько накладених раніше пломб, хоча слід визнати, що цей термін є спірним і недостатньо точно відображає механізм виникнення каріозного ураження в кожному конкретному випадку. Ми вважаємо, що це питання на сьогоднішній день залишається відкритим і потребує подальшого обговорення і уточнення.
Зароджується карієс у вигляді пігментації невеликої ділянки емалі (рис.3). Спочатку він має білий, світліший, ніж у самого зуба, відтінок. Потім пляма починає темніти, набуваючи поступово жовтувату і коричневе забарвлення. Виявлення захворювання на цьому етапі сприяє збереженню природної емалі зуба за рахунок своєчасного застосування реминерализующей терапії.
Стадія плями Порожнина в емалі Порожнина в дентині Порожнина досгіла пульпи
Рис.3 Стадії розвитку карієсу
При подальшому розвитку уражену ділянку стає шорстким і реагує на зміну pH-балансу ротової порожнини при вживанні кислих, солодких, солоних продуктів. Для лікування даної стадії карієсу потрібно перед ремінералізацією механічна обробка плями.
Коли в зубі з'являється каріозна порожнина, визначають третю стадію хвороби. Інтенсивність і тривалість хворобливих відчуттів при цьому залежить від глибини ураження. Відновити цілісність зуба в даному випадку можливо буде тільки за допомогою відшкодування вади штучними матеріалами. Попередньо видаляються пошкоджені тканини, і порожнину піддається антисептичної обробки.
Якщо карієс підійшов близько до кореневих каналів, то його називають глибоким. Зберегти живий зуб на даній стадії допоможе своєчасне і кваліфіковане лікування, навіть у випадках сильного ураження дентину. Перед препарування часто потрібно знеболювання. Якщо вражена тканину пульпи вдаються до депульпірованія. При реставрації анатомічної форми зуба поряд з пломбувальних матеріалів використовують теплі антисептичні розчини, лікувальні прокладки, що містять кальцій, фтор герметики для ізоляції, дентинові і емалевий адгезиви. По закінченню пломбування поверхня шліфується і полірується.
Форми перебігу каріозного процесу (ступеня активності карієсу)
Виходячи з характеру інтенсивності протікання захворювання, розрізняють три форми активності карієсу:
Компенсована (1 ступінь), коли карієс тривалий період перебуває в стадії плями, так і не утворюючи поглиблення, або сформована каріозна порожнина не прогресує довгий час. Таку форму можна ще назвати хронічною.
Субкомпенсована (2 ступінь), тобто швидкість розвитку захворювання відповідає середньостатистичним показникам для конкретної вікової групи. Іншими словами, класична форма карієсу.
Декомпенсована (3 ступінь), характеризується швидкою прогресивністю і генералізовані ураження. Визначається як гостра форма хвороби.
Початковий карієс (в стадії плями)
Найрідше карієс діагностується на початковому етапі в стадії плями з огляду на те, що самі пацієнти не звертають увагу на незначні зміни ділянок емалі, а для проходження регулярного огляду у стоматолога багато хто не знаходять часу.
Слід зазначити, що визначити захворювання на даному етапі можливо тільки на візуально відкритих поверхнях зубів. Демінералізованою ділянку спочатку втрачає свій природний блиск і набуває матового відтінку білого, жовтуватого, а потім світло-коричневого кольору. Поверхня зберігає свою гладкість. Уже в початкових стадіях каріозного процесу в усіх зонах кристали гідроксиапатиту зазнають ті чи інші зміни:
- порушення орієнтації кристалів в структурі гідроксиапатиту;
- зміна форми кристалів і їх розмірів;
- ослаблення межкристаллических зв'язків;
- поява нетипових для нормальної емалі кристалів;
- зменшення мікротвердості емалі в ділянці білої пігментованого плями, при цьому мікротвердість зовнішнього шару змінюється менше мікротвердості підповерхневого шару;
Зміни з боку пульпи, і зокрема, в структурі і стані одонтобластов, в судинах і нервових закінченнях при карієсі в стадії білої плями не виявлені.
Вражений зуб не реагує на температурні або смакові подразники.
Карієс початковій стадії слід відрізняти від флюорозу і гіпоплазії. При першому захворюванні плями, на відміну від каріозних, утворюються симетрично, з однаковою формою і забарвленням. При другому захворюванні плями склоподібні, розташовані «по ланцюжку» навколо коронки зуба. Точно диференціювати дані дефекти зубів можна за рахунок фарбування зубних тканин розчином індикатора. Після змивання фарби профарбованих будуть тільки каріозні плями.
З метою усунення дефекту уражену ділянку очищають від зубного нальоту і дезінфікують (наприклад, перекисом водню). Потім порожнину рота ополіскується, після чого зуб, що вимагає реминерализации, висушується. При цьому каріозна пляма стає більш яскраво виражено. Далі за допомогою спеціальних розчинів і лаків емаль насичується мінералами.
Наступна стадія захворювання іменується як поверхневий карієс. Це те ж пляма, але вже не з гладкою поверхнею. а шорсткувате. При такому дефекті емалі у ураженого зуба починають проявлятися короткочасні реакції на хімічні агенти (солодке, кисле). Якщо карієс локалізується у шийки зуба, то пацієнт часто зазначає больові відчуття при зміні температурного балансу порожнини рота.
Виявити поверхневий карієс навіть в зоні фиссур допоможе трансіллюмінація. Диференціювати його необхідно з ерозією емалі. Пляма некаріозного походження буде овальної форми з гладким дном, поширюється вшир і в частих випадках спостерігається на симетричних зубах.
Лікування поверхневого карієсу залежить від його місця розташування. Якщо він розвивається на відкритій поверхні, то після механічної обробки здійснюється відновлення емалі за рахунок обробки ремінералізує засобами. У разі виникнення карієсу в природних поглибленнях зубів, щоб уникнути рецидиву захворювання на розсуд лікаря може застосовуватися пломбування.
Інновацією в області лікування початкових стадій карієсу є інфільтрація шорсткою поверхні препаратом Icon (Німеччина). Це можливість реставрації пошкодженої ділянки без препарування. Гель, що входить в комплексний набір Icon, заповнює мікроскопічні пори, що утворилися на емалі. За допомогою спеціального світлового випромінювання він твердне. У підсумку, уразливий ділянку набуває стійкий захист від руйнівної дії продуктів життєдіяльності бактерій.
Відмінною рисою даного етапу є поширення карієсу вглиб зубних тканин з формуванням порожнини. До середнього карієсу відносяться невеликі поглиблення з ураженням дентину. Під час огляду каріозну порожнину на відкритих ділянках видно неозброєним поглядом, на фиссурах її можна виявити за допомогою зонда в пошкодженій фіссурах він буде затримуватися.
Перебіг даної стадії захворювання може проходити безсимптомно або з виникненням болю при термічному, механічному або хімічному впливі. Все залежить від чутливості зубів пацієнта, глибини порожнини і місця її розвитку.
Середній карієс пришеечного типу зовні схожий на що розвивається клиновидний дефект зуба. Для першого захворювання характерна болючість препарування і чутливість пульпи, що в свою чергу відсутній при другому захворюванні. Зробивши рентген, можна буде поставити точний діагноз.
При карієсі даної стадії стоматолог видаляє заражений пігментований дентин і формує порожнину під пломбу. Далі проводиться обробка антисептиком, ретельне висушування і відновлення анатомічної форми зуба.
Останній етап розвитку хвороби - глибока каріозна порожнина зазвичай з вузьким входом і широкою основою, що досягла корінь зуба. Дно порожнини при огляді зондується болісно. Пульпа стає надзвичайно чутливою. Пацієнт може скаржитися на відчуття гострого болю не тільки при дії подразників. Дана стадія з розвитком призводить до зараження пульпи і періодонта. Процес лікування при важких формах карієсу може зайняти кілька відвідувань стоматолога. Важливу роль при цьому відіграє всебічна діагностика стану зуба для виявлення можливих ускладнень. Інструментальна чистка в залежності від ступеня ураження може передувати депульпірованія.
У ряді випадків потрібне тимчасова пломба, тоді установка постійної буде здійснюватися під час наступних відвідувань. Перед пломбуванням обов'язкова установка прокладки. Спочатку на дно підготовленої порожнини кладуть лікувальну містять кальцій, прокладку. Вона має протимікробну і протизапальну дію. Потім зверху її покривають ізолюючої прокладкою, в основному фторсодержащим герметиком. Така ізоляція ліквідує потрапляння токсичних речовин на пульпу. Крім того, знижується ризик розвитку гіперестезії і рецидиву карієсу. Прокладка повинна повністю закривати дно порожнини і рівномірно займати простір порожнини приблизно наполовину, не доходячи до дентинового-емалевої межі. В іншому випадку вона може розсмоктатися.
Якщо карієс не лікувати, бактерії дуже скоро руйнують емаль і проникають в м'які тканини і судини усередині зуба. Розвивається пульпіт - запалення зубного нерва. Через уражену пульпу бактерії можуть проникати і глибше, в тканини, що оточують корінь зуба (періодонт), викликаючи його запалення - періодонтит. При пульпіті і періодонтит зуби завдають багато страждань, а їх лікування стає складним і дорогим.
Поділіться з Вашими друзями: