Н.В. Бєлобородова, А.Б. Окатовская
Дитяча міська лікарня N13 ім. Н.Ф. Філатова. Москва.
Середній отит - поширене захворювання, найбільш часто вимагають призначення антибіотиків. Основні збудники середнього отиту - Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae. У дітей старшого віку також може бути виділений піогенний стрептокок, у дітей дошкільного віку - хламідії. Макролідні антибіотики активні проти цих збудників, добре переносяться, приймаються перорально, тому відносяться до препаратів вибору для лікування середнього отиту у дітей [1, 2, 3, 4]. Традиційно призначається еритроміцин. Не так давно були розроблені макролідні антибіотики нового покоління, одним з найбільш вдалих представників якого є кларитроміцин.
Кларитроміцин відрізняється від еритроміцину можливістю призначення два рази в день замість чотирьох, незалежністю всмоктування від прийому їжі, низькою частотою побічних ефектів, зниженою здатністю взаємодіяти з іншими препаратами та іншими позитивними властивостями [1]. Крім того, якщо еритроміцин має низьку активність проти Haemophilus influenzae, то кларитроміцин в печінці перетворюється в метаболіт, активний проти гемофільної палички.
Амінопеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін) і ко-тримоксазол (бісептол) досягають помірних концентрацій в порожнині середнього вуха, тоді як концентрація кларитроміцину в рідині середнього вуха у дітей, які страждають на гострий середній отит, в 3-5 разів вище, ніж в плазмі крові [2 ]. Пеніциліни і цефалоспорини I покоління можуть руйнуватися бета-лактамазами гемофільної палички та інших бактерій мікрофлори носоглотки [3, 4]. Тому макроліди можуть рекомендуватися як лікарські засоби першого вибору, і найбільшу перевагу мають нові макроліди, в тому числі кларитроміцин.
За даними ряду багатоцентрових зарубіжних досліджень суспензія кларитроміцину високо ефективна при гострому середньому отиті у дітей [5, 6]. У контрольованих порівняльних дослідженнях [3, 4, 7, 8, 9, 10] кларитроміцин не поступалася захищеним і незахищеним пеніцилінів, цефалоспоринів, іншим новим макролідів, а нерідко і перевершував деякі препарати, особливо пеніциліни, по ефективності і безпеки.
Наведені вище переваги сучасних макролідів привабливі, але важливо було оцінити і перевірити їх реальну ефективність в вітчизняних умовах.
Метою цієї роботи було провести дослідження ефективності та переносимості кларитроміцину при гострому середньому отиті у дітей.
Дизайн роботи. відкрите проспективном контрольованому дослідження. У батьків пацієнтів було отримано письмове інформовану згоду на участь дитини в дослідженні.
Місце проведення дослідження: Дитяча міська клінічна лікарня N13 ім. Н.Ф.Філатова (головний лікар Г.І.Лукін), ЛОР-відділення (зав. Відділенням - Л.І. Ліпілін).
Брало участь 30 дітей у віці від 1 року до 12 років, що проходили амбулаторне лікування гострого середнього отиту. Кларитроміцин призначався в добовій дозі 7,5 мг / кг маси, розділеної на два прийоми
Критерієм включення в дослідження була наявність хоча б двох з таких сімптомомв: виражена вушна біль, підвищення температури, раптове зниження слуху, гостра оторея при відсутності зовнішнього отиту, наявність рідини в середньому вусі, а також гіперемія, зменшення рухливості, випинання і втрата "орієнтира" барабанної перетинки.
Критеріями виключення були хронічний середній отит, перфорована барабанна перетинка, гіперчутливість до макролідів, ниркова недостатність, захворювання печінки, імунодефіцит, розлад гастроинтестинальной абсорбції, прийом препаратів, які взаємодіють з системою цитохрому р-450.
У план дослідження входило 4 візиту пацієнта до лікаря: до початку дослідження, на 3-й день лікування, на 1-й день після закінчення прийому кларитроміцину і через 30 днів після лікування. На кожному етапі проводилося клінічне спостереження дитини з оцінкою інтоксикації, температури тіла, вушної болю, втрати слуху, я их, ринореи, утрудненого носового дихання, гіперемії зіва. Отоскопіческі дослідження проводилося до початку лікування і через 30 днів після його закінчення. Оцінювалася гіперемія, інфільтрація, зменшення рухливості барабанної перетинки, наявність рідини в середньому вусі. Остаточні підсумки лікування підбивалися на 30 день після відміни препарату. Під ефективністю розуміли досягнення одужання або поліпшення, під неефективністю - відсутність поліпшення або рецидив захворювання.
Умови дослідження були максимально наближені до реальних практичних. Оскільки найчастіше діагноз гострого середнього отиту ставить педіатр і призначає антибактеріальну терапію, не вдаючись до парацентезу, ця маніпуляція проводилася тільки при абсолютних показаннях (3 випадки). У всіх інших випадках парацентез не проводився. В амбулаторних умовах лікування гострого середнього отиту проводиться завжди емпірично без мікробіологічного дослідження, тому визначення збудника не входило в завдання дослідження.
Важливою умовою дослідження був контроль за правильним прийомом кларитроміцину (дотриманням комплаенса). На 3-й день лікування і в день скасування оцінювався обсяг препарату, що залишився в пляшці.
Якісні показники представлені із зазначенням стандартного відхилення. Нульова гіпотеза про відсутність відмінностей між групами перевірялася з використанням двостороннього точного критерію Фішера.
Результати та обговорення.
Всі 30 дітей (20 хлопчиків і 10 дівчаток) пройшли дослідження. Одна третина мала вік від 1 до 3 років, 11 осіб від 3-х до 7 років і 9 дітей були у віці від 7 до 12 років.
Гострий гнійний отит був діагностований у 7 випадках, в 23 - гострий катаральний отит. У дев'яти випадках процес носив двосторонній характер. У 29 дітей були присутні супутні захворювання (ГРВІ в 20 випадках, аденоїди в 10, фарингіт в 1, ларингіт в 1).
За даними обстеження з урахуванням тридцятиденного спостереження одужання або поліпшення після лікування було досягнуто у 28 з 30 дітей (93,3 ± 4,6%). У двох випадках неефективності після клінічного поліпшення виник рецидив запального процесу, що зажадало додаткової антибактеріальної терапії. Ефективність кларитроміцину, отримана нами, узгоджується з даними інших, більш масштабних, досліджень, де позитивний результат був відзначений в 95-99% [5, 6, 7, 10]. Таким чином, кларитроміцин має високу ефективність в лікуванні гострого середнього отиту у дітей.
Важливо відзначити, що регрес клінічних симптомів гострого отиту після початку лікування кларитроміцином відбувався дуже швидко (табл.1). Уже до 3 дня лікування практично у всіх дітей нормалізувалася температура, зникли інтоксикація і біль у вусі.
Табл.1. Динаміка частоти народження запальних явищ при лікуванні кларитроміцином 30 дітей страждають на гострий середній отит (* -p<0,05, **-р<0,001, где р - достоверность различий с частотой до лечения)
Рис.1. Динаміка клінічних симптомів гострого середнього отиту у 30 дітей на тлі лікування кларитроміцином (* -p<0,05, **-р<0,001)
Рис.2. Динаміка запальних проявів з боку носоглотки у 30 дітей на тлі лікування кларитроміцином (* -p<0,05, **-р<0,001).
Не менш швидкої була динаміка змін з боку носоглотки. До початку лікування запальні явища з боку зіву або слизової носа були присутні у всіх пацієнтів. Гіперемія зіву зникала вже до 3-го дня, а до закінчення лікування практично всіх дітей перестали турбувати явища риніту. Це показує, що у дитини з клінікою гострого отиту кларитроміцин допомагає позбутися не тільки від отиту, а й від супутніх захворювань - синуситу, риніту і фарингіту, які зазвичай супроводжують гострого отиту і є його патогенетичним фундаментом. За даними багатоцентрових досліджень ефективність кларитроміцину при цих захворюваннях становить 93,8-97,3% [5, 12].
Оцінка результату через 30 днів після закінчення лікування дозволила виключити випадки хибнопозитивних висновків про ефективність терапії і зафіксувати всі випадки рецидиву запального процесу або розвитку запалення іншої локалізації. Наприклад, на тлі лікування антибактеріальним препаратом може наступити клінічне поліпшення стану дитини. Однак, якщо спектр антибактеріальної активності препарату був неадекватним, то деякі з респіраторних патогенів можуть виявитися в сприятливих умовах для активного зростання в безконкурентних умовах. Такі випадки відомі для гемофільної палички - при лікуванні еритроміцином, або для атипових збудників - після терапії препаратами пеніцилінового ряду. У нашому дослідженні за 30 днів спостереження після закінчення курсу лікування гострого середнього отиту кларитромицином жодна дитина не захворів респіраторними інфекціями будь-якої локалізації. Це побічно підтверджує, що кларитроміцин ефективно елімінувати всіх потенційних респіраторних патогенів.
Токсичних побічних реакцій або випадків алергії до кларитроміцину не було виявлено ні в одному випадку. За період прийому препарату в жодного дитини не відзначено нудоти або блювоти, що свідчить про хорошу переносімоті кларитроміцину дітьми. За даними літератури одним з відмінностей нових макролідів від традиційного еритроміцину є низьке число розладів з боку шлунково-кишкового тракту. Метаболіти нових макролідів менше стимулюють мотіліновие рецептори, що підсилюють тонус і перистальтику кишечника, і, відповідно, рідше виникає нудота, блювота, які після прийому еритроміцину спостерігаються в 10-20% випадків [13].
У двох випадках до закінчення курсу лікування на мигдалинах у дітей були виявлені точкові накладення, розцінені як тонзіллокандідоз. Обидві дитини мали "багатий" антибактеріальний анамнез. У одного мати була медсестрою, і різні антибіотики з домашньої аптечки часто використовувалися як засоби першої допомоги, інша дитина в анамнезі з приводу частих інфекцій дихальних шляхів отримував ампіцилін, бісептол, еритроміцин і оспен. Прояви тонзілломікоза в обох випадках слід розцінювати скоріше не як побічна дія кларитроміцину, а як відображення неблагопріяного вихідного фону - колонізації слизових оболонок грибами внаслідок частого вживання антибіотиків без протигрибкової профілактики. В обох випадках семиденний прийом ністатину ліквідував прояви тонзілломікоза.
У дівчинки 3 років на 6 день лікування була відзначена диспепсія. Зі слів матері у дитини практично з народження є клінічні і лабораторні ознаки дисбактеріозу, з приводу яких дитина неодноразово лікувався. В даному випадку в зв'язку з рідким стільцем дільничним педіатром був призначений триденний курс бисептола з позитивним ефектом. Назвати прийом кларитроміцину причиною даної диспепсії було б не зовсім правильно. Швидше це індивідуальні особливості функціонування шлунково-кишкового тракту, прояви яких було стимульоване антибактеріальною терапією. Таким чином лікування кларитроміцином супроводжувалося сумнівними небажаними явищами у 3 випадках (10 ± 5,5%).
В цілому комплаенс препарату був розцінений як високий. Кларитроміцин випускається у формі солодкої смачної суспензії, тому в процесі дослідження жодна дитина не відмовлявся від прийому. З огляду на, що концентрації препарату в вогнищі запалення набагато перевищують сироваткові, останнім часом в літературі обговорюється можливість застосування добової дози препарату одноразово і ще більш коротким курсом терапії [14, 15].
Таким чином кларітромцін має високу ефективність в лікуванні гострого середнього отиту у дітей, добре переноситься, зручністю прийому для пацієнтів. Препарат може рекомендуватися як засіб першого вибору при гострому середньому отиті у дітей.