Antoni Trilla
Ключове положення: Інфекції шкіри і м'яких тканин (ІШМТ) нерідко реєструються у госпіталізованих пацієнтів. Поряд з розвитком місцевих ускладнень, ІШМТ можуть стати причиною таких загрозливих для життя станів, як бактеріємія і сепсис.
Інфекції шкіри, викликані стафілококами
Ключове положення: Найбільш поширеною інфекцією шкіри є імпетиго. Це первинна поверхнева інфекція шкіри, найбільш частими збудниками якої є: S.pyogenes (90%) і S.aureus (10%). Імпетиго може бути ускладненням інших захворювань шкіри, таких як екзема, вітряна віспа або короста.
Відомі факти: Найбільш часто імпетиго зустрічається у дітей і має тенденцію до швидкого поширення серед членів сім'ї і в стаціонарі. При обстеженні пацієнта з передбачуваним діагнозом імпетиго слід пам'ятати про те, що висока частота розвитку уражень шкіри характерна для ВІЛ-інфікованих.
Практичні рекомендації: Необхідно дотримуватися правил особистої гігієни та принципи контактної ізоляції. Ці заходи слід особливо строго виконувати в ОРИТ новонароджених і дітей, а також при контакті з пацієнтами, що мають висип на шкірі, і ВІЛ-інфікованими.
Спірні питання: В клінічних дослідженнях показано, що деякі антибіотики (мупіроцин, Фузидієва кислота, еритроміцин, тетрациклін), що використовуються у вигляді місцевих форм для лікування імпетиго, мають ефективність близько 90%. Місцеве застосування цих антибіотиків зменшує колонізацію і інфікування бактеріями, і сприяє більш швидкому загоєнню поразки. У клінічних дослідженнях було також показано, що терапія пероральними антимікробними препаратами (еритроміцин, оксацилін, амоксицилін / клавуланат) володіє подібною клінічною ефективністю. Однак в даний час викликає занепокоєння поява полірезистентних штамів S.aureus (метіціллінорезістентних і мупіроцінорезістентних). У зв'язку з цим при тривалій місцевій терапії інфекцій шкіри мупіроцин потрібно проводити ретельний моніторинг антибіотикорезистентності.
Стафілококовий синдром «обшпареною шкіри»
Ключові поняття: Стафілококовий синдром "обшпареною шкіри" представляє собою важку інфекцію, викликану S.aureus. яка характеризується утворенням на шкірі великих міхурів і поширеним лущенням.
Відомі факти: Інфекція розвивається як правило у дітей, і значно рідше у дорослих. Є повідомлення про декілька спалахи, зареєстрованих в дитячих дошкільних установах і ОРИТ новонароджених. Клінічна картина захворювання пов'язана з продукцією штамами S.aureus потужного екзотоксину. У більшості випадків захворювання починається з різкого підйому температури і появи скарлатиноподібної шкірного висипу. Потім утворюються великі бульбашки і з'являється поширене лущення шкіри. Відомий також під назвою "токсичний епідермоліз шкіри", цей синдром може викликатися іншими збудниками або бути пов'язаний із застосуванням лікарських препаратів.
Практичні рекомендації: Для антибактеріальної терапії стафілококового синдрому "обшпареною шкіри" використовують антистафілококова пеніциліни. Місцеве лікування полягає в застосуванні холодних сольових компресів.
Спірні питання: Для лікування стафілококового синдрому "обшпареною шкіри" не рекомендується використовувати глюкокортикоїди у вигляді монотерапії.
Інфекції шкіри і м'яких тканин у хворих на цукровий діабет
Ключове положення: Хворі на цукровий діабет представляють групу високого ризику по розвитку інфекцій шкіри і м'яких тканин, викликаних S.aureus.
Відомі факти: гипергликемической стану асоціюються з більш високою частотою носійства штамів S.aureus. колонізує слизову порожнини носа і шкіру. Іншим фактором є порушення у цих пацієнтів клітинної ланки імунітету.
Спірні питання: У хворих на цукровий діабет ІШМТ можуть проявлятися різними клінічними синдромами. Одним з найбільш важких є синдром гострої гангрени шкіри. Він характеризується некрозом шкіри і ураженням глибоких тканин, і часто пов'язаний з попередньою травмою або операцією. Гостра гангрена шкіри може протікати в одній з двох форм:
- Некротизуючий фасциит характеризується глибоким некрозом підшкірної клітковини і поразкою фасцій. Цей синдром часто супроводжується лихоманкою, розвитком сепсису, септичного шоку і закінчується летальним результатом в 30% випадків.
- Прогресуюча бактеріальна гангрена - повільно прогресуюча інфекція, яка зазвичай розвивається в області хірургічного розрізу, місці накладення ілеостоми, а також в місцях виходу дренажів черевної або плевральної порожнини. При бактеріальної гангрени в процес втягується глибокі шари шкіри і підшкірної клітковини. Інфекція як правило протікає без лихоманки або з невисокою температурою, в клінічній картині переважають місцеві симптоми.
До іншим синдромам відносяться: гангрена Меленея - повільно прогресуюча інфекція, що протікає без глибокого ураження фасцій; гангрена Фурньє, що локалізується в області промежини; стрептококова гангрена, збудником якої є S.pyogenes. і неклострідіальний анаеробний синергічний мионекроз, що характеризується залученням в процес м'язової тканини. Ці форми ІШМТ практично завжди мають полімікробні етіологію, при цьому в більшості випадків в якості збудника виділяються S.pyogenes або S.aureus.
Практичні рекомендації: При розвитку ІШМТ у пацієнтів з цукровим діабетом має бути якомога раніше розпочати комплексне лікування, що складається з системної антибактеріальної терапії, заснованої на знанні найбільш ймовірних збудників інфекції (пеніцилін, антистафілококова пеніциліни, амоксицилін / клавуланат, цефалоспорини I або II покоління) і адекватного, нерідко повторного, хірургічного втручання, спрямованого на видалення некротизованих тканин.
Інфекції опікових ран
Ключове положення: Пацієнти з опіковими ранами і опікові відділення є потенційними джерелами спалахів НІ, викликаних MRSA і P.aeruginosa. Близько 25% випадків інфекцій опікових ран викликаються S.aureus. другим за поширеністю збудником є P.aeruginosa.
Відомі факти: Найбільш ймовірними резервуарами цих інфекцій в організмі людини є шкіра рук і слизова передодня порожнини носа медичного персоналу (S.aureus. MRSA), власне опікові рани і шлунково-кишковий тракт пацієнтів з опіками (S.aureus. P.aeruginosa), а також навколишні поверхні, об'єкти і / або обладнання (S.aureus. MRSA, P.aeruginosa).
Практичні рекомендації: Для запобігання розвитку НІ в опікових відділеннях і у пацієнтів з опіковими ранами необхідне дотримання стандартних заходів та принципів контактної ізоляції. Місцеві препарати з антимікробну активність, такі як Мафенід ацетат, сульфадіазин срібла, бацитрацин / неоміцин / поліміксин, 2% мупіроціновая мазь, а також системні антистафілококова і антісінегнойнимі антибіотики слід використовувати для лікування тільки мікробіологічно підтверджених і клінічно маніфестних випадків інфекції.
Ключове положення: Пролежні виникають в середньому у 6% пацієнтів, що надходять в стаціонар (3-17%), і є однією з провідних причин інфекцій у пацієнтів, які тривалий час знаходяться в ЛПУ.
Відомі факти: Профілактика утворення пролежнів полягає в проведенні заходів по контролю місцевих факторів, таких як постійний тиск, тертя, вологість, а також системних факторів, таких як низький рівень альбуміну сироватки крові, нетримання калу і недотримання правил особистої гігієни. Інфіковані пролежні в більшості випадків мають полімікробні етіологію, при цьому найбільш часто збудниками є грам (-) бактерії, S.aureus. Enterococcus spp. і анаероби. В середньому, при культуральному дослідженні виділень з інфікованих пролежнів виділяють до 4-х видів збудників (3 аероби і 1 анаероб). Інфіковані пролежні іноді призводять до розвитку таких важких системних ускладнень, як бактеріємія, септичний тромбофлебіт, целюліт, глибокий некроз тканин і фасцій і остеомієліт. Можливо, хоча і малоймовірно, розвиток правця. У клінічних дослідженнях у пацієнтів з бактеріємією і інфікованими пролежнями, останні були джерелом бактеріємії в половині випадків. Загальна частота летальних випадків виявилася рівною 55%, показник атрибутивної летальності склав приблизно 25%. Таким чином, пролежні слід розглядати як потенційне джерело нозокомиальной бактеріємії.
Практичні рекомендації: Для лікування пролежнів необхідно проводити антибактеріальну терапію в поєднанні з адекватною хірургічною обробкою ран. З урахуванням найбільш ймовірних збудників одним з препаратів вибору є цефалоспорини II покоління. До іншим альтернативним режимам терапії відносяться: бета-лактам + аміноглікозид, кліндаміцин + аміноглікозид або цефалоспорин + метронідазол.
Нозокоміальна бактериемия, пов'язана з ІШМТ
Ключове положення: Нозокоміальна бактериемия, пов'язана з ІШМТ, зустрічається рідко. За даними Національної системи нагляду за нозокоміальної інфекції (NNIS), тільки 5-8% всіх епізодів бактеріємії пов'язані з ІШМТ. У декількох клінічних дослідженнях, проведених в Іспанії, було встановлено, що частота нозокомиальной бактеріємії, пов'язаної з ІШМТ, становить від 5,3 до 6,6%.
Відомі факти: Пацієнти з декомпенсованим цукровим діабетом та злоякісними новоутвореннями відносяться до групи високого ризику по розвитку цих інфекцій. У великому дослідженні, проведеному Національним інститутом раку США, 12% всіх епізодів бактеріємії у онкологічних пацієнтів були пов'язані з ІШМТ. Однак з них лише у 6% пацієнтів розвиток бактеріємії було пов'язано з тяжкою нейтропенією. У пацієнтів з нейтропеній завжди слід пам'ятати про можливість розвитку ecthyma gangrenosum, викликаної P.aeruginosa. У всьому світі серйозною проблемою є внутрішньовенне вживання героїну, кокаїну і інших наркотичних засобів. ІШМТ часто розвиваються у внутрішньовенних наркоманів і складають за даними одного дослідження, проведеного в Іспанії, від 6 до 8% всіх інфекцій. Найбільш поширеним збудником є S.aureus. на частку якого припадає одна третина всіх випадків ІШМТ. До типових клінічних проявах ІШМТ у цих осіб відносяться: підшкірні абсцеси, целюліт і лимфангиит з найбільш частою локалізацією (60%) на верхніх кінцівках. Бактериемия, збудником якої в 40% випадків є S.aureus. залишається одним з найважчих і найбільш поширених ускладнень внутрішньовенної наркоманії.
Практичні рекомендації: При розвитку бактеріємії у внутрішньовенних наркоманів слід враховувати можливість розвитку септичного тромбофлебіту або ендокардиту. Необхідно якомога раніше починати антибактеріальну терапію.
література
Bryan C.S. Dew C.E. Reynolds K.L. Bacteremia associated with decubitus ulcers. Arch Intern Med 1983; 143: 2093-5.