Номери сторінок у випуску: 39-42
Для цитування Приховати список
Кашель є найчастішою скаргою при захворюваннях верхніх і нижніх дихальних шляхів. Кашльові рецептори, подразнення яких викликає кашель, переважно розташовані в слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів, трахеї і великих бронхів. Кашльовий рефлекс контролюється корою головного мозку, тому людина може кашляти довільно (відкашлюючись перед виступом), а іноді умовно-рефлекторно (багато хто бачив, що якщо перед початком вистави в залі кашляне одна людина - тут же кашель лунає в різних місцях залу для глядачів).
Кашель може бути сухим і продуктивним, коли відділяється мокрота. Мокрота може бути слизової, слизисто-гнійної, гнійної, з домішкою крові. Вона відрізняється по консистенції і в'язкості. При бронхіальній обструкції може відділятися мокротиння у вигляді кульок ( «перлинні зерна») або зліпків бронхів. Кількість мокротиння може бути невеликим, але може відзначатися і бронхоррея, коли обсяги мокротиння дуже значні. Рясна кількість мокротиння буває при бронхоектатичної хвороби, бронхоальвеолярному раку, а іноді при пневмоніях і бронхітах. Мокрота може бути без запаху, а може бути смердючій, що характерно для бронхоектазів і дренувати абсцесів легкого.
Найбільш часті причини кашлю розглянуті в таблиці.
Сухий кашель найчастіше буває при інфекціях верхніх дихальних шляхів (фарингітах, ларингіті), при вдиханні пилу і диму, при чужорідне тіло в бронху, на ранніх стадіях раку легкого, при плевритах, саркоїдозі, фіброзуючий альвеоліт, инфильтративном і очаговом туберкульозі легенів, кашлюку. При кашлюку характерні напади болісного сухого кашлю, іноді аж до блювоти. Подібні напади пароксизмальної сухого кашлю відзначаються і при синдромі трахеобронхиальной дискінезії (ТВД), прояви якої мало відомі практичним лікарям, хоча частота цієї патології в останні роки велика через велику поширеність мікоплазмових і хламідійних інфекцій.
Нарешті, кашель може бути проявом левожелудочковойнедостатності або так званого застійного бронхіту.
Кашель може бути проявом шлунково-стравохідного рефлюксу (дуже поширений, супроводжується нічним кашлем), синуситу, а також психогенним і проявлятися при емоційному стресі, тривожних станах.
Крім перерахованих захворювань, що супроводжуються сухим або продуктивним кашлем, кашель може бути проявом побічного ефекту лікарських препаратів - найчастіше інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, а також блеомицина і інших цитостатиків.
Продуктивний кашель звичайний при хронічному бронхіті (основа діагнозу - ранковий кашель з мізерною мокротою), пневмоніях. Слід підкреслити, що в половині випадків пневмоній, викликаних внутрішньоклітинними агентами (мікоплазма, хламідії), кашель сухий і не супроводжується відділенням мокротиння. Кашель при бронхіальній астмі зазвичай сухий і припиняється після відділення мінімальної кількості в'язкого мокротиння, яка часто буває у вигляді зліпків бронхів і містить еозинофіли, спіралі Куршмана, кристали Шарко-Лейдена. Продуктивний кашель при раку легкого зазвичай буває при перифокальнезапалення або розпаді пухлини. В останній ситуації відзначається кровохаркання різної інтенсивності. При формується абсцес легені кашель зазвичай малопродуктивний до моменту дренування абсцесу в бронх (синдром дренування порожнини). Зазвичай в період дренування абсцесу відділяється гнійна мокрота з домішкою крові, нерідко смердюча.
При бронхоектатичній хворобі мокрота зазвичай гнійна, кашель з відділенням мокротиння зазвичай виникає в певному дренуючих положенні тіла.
При туберкульозі легенів кашель і характер мокротиння часто ідентичні клінічними проявами пневмонії, але частіше буває кровохаркання і наріжним каменем діагнозу є наявність в мокроті мікобактерій туберкульозу.
Дещо детальніше розглянемо проблему синдрому ТВД. Вона часто зустрічається при трахеобронхітах і у половини хворих мікоплазменною і хламідійними пневмоніями.
Кашель відзначається у всіх хворих ТВД. Він має нападоподібний характер і може провокуватися різними факторами. Пароксизм кашлю у пацієнтів виникає при вдиханні холодного повітря (що ймовірно пов'язано з гіперактивністю слизової оболонки), іноді під час сміху, випадковому покашлюванні. Майже завжди вдається з'ясувати певне положення тіла, при якому часто виникає кашель.
Рідше кашель викликається сміхом, ковтанням їжі. Характер кашлю патогномоничен для ТВД. Це болісний нападоподібний кашель, що нагадує «коклюшний» (іноді з репризами). Його типова звукова особливість - низький тембр і бітональний - пояснюється додатковою звуковою хвилею низького тембру, що виникає внаслідок вібрації мембранної частини трахеї. Почувши одного разу цей незвичайний кашель, лікар надовго запам'ятовує його тембр. Пароксизм кашлю пояснюється тим, що балотується мембранна частина трахеї і бронхів викликає роздратування значної кількості кашльових рецепторів у слизовій оболонці трахеї і бронхів.
Нерідко хворі скаржаться на утруднення дихання під час нападу кашлю або розвивається задуха. При ТВД утруднений вдих, в той час як при обструктивних порушеннях вентиляції (бронхіальна астма, обструктивний бронхіт) - видих. При нападі кашлю періодично виникає нестача повітря на вдиху, за образним висловом деяких пацієнтів, «як ніби в грудях закрилася заслінка». У хворих нерідко розвиваються дихальна паніка, страх смерті. Утруднення дихання на межі асфіксії спонукає пацієнта до форсованого вдиху, що зазвичай підсилює задуху. Подібні, часто спостерігалися нами клінічні ситуації не можуть бути пояснені з загальноприйнятої точки зору, згідно з якою ТВД розглядається як експіраторний стеноз, обумовлений підвищенням внутригрудного тиску. Механізм підвищення внутригрудного тиску, супроводжуваний вдавлення мембранної частини трахеї, швидше за все, є пусковим і запускає кашлевой каскад за рахунок подразнення великої кількості кашльових рецепторів. При ТВД задуха частіше носить не експіраторний, а струс характер. Поява инспираторного задухи (стенозу) можна пояснити тим, що при патологічної рухливості мембранної частини трахеї спроба енергійного вдиху (коли тиск в нижніх відділах дихальних шляхів знижений) створює «присмоктуються» ефект, аж до повного змикання просвіту трахеї. Тому важкі напади задухи можуть завершитися короткочасною втратою свідомості внаслідок гострої асфіксії.
Симптоматика ТВД вельми характерна, і попередній діагноз можливий вже після збору анамнезу або навіть до цього, якщо почути напад типового кашлю. Спостерігаючи сотні хворих з ТВД, ми лише кілька разів діагностували інші захворювання, що протікають з описаною клінічною картиною, - поліп трахеї, коклюш, пухлина біфуркації трахеї, пневмоторакс, застійна серцева недостатність.
Для ефективного консервативного лікування ТВД вкрай важливий ретельний збір анамнезу, при якому уточнюються обставини, що передували появі ТВД, що провокують ситуації, ефективність раніше застосовувалися засобів, їх побічні ефекти. Якщо пацієнти можуть вказати певне положення тіла, при якому виникають або купіруються напади кашлю і задухи, лікар може дати раціональні рекомендації. Нерідко на попередніх етапах лікування призначаються відхаркувальні засоби, які посилюють кашльовий рефлекс, і їх скасування приносить поліпшення. Важливо оцінити поведінку хворого в епізодах кашлю і задухи, тому що дихальна паніка зазвичай погіршує ситуацію. Уточнення деталей анамнезу дозволяє дати рекомендації щодо профілактики нападів (уникати дратівливих впливів, визначених положень тіла і т.д.). Необхідно дати поради з поведінки під час нападу кашлю або задухи, найбільш важливі з них: зміна положення тіла і дихання з опором на видиху замість панічних спроб максимального вдиху. Створення опору на видиху (видих через трубочку, стиснуті губи і т.д.) зменшує швидкість повітряного струменя на видиху, а оскільки рух газу по трубці (повітроносних шляхах) здійснюється за рахунок перепаду тисків, зменшення швидкісного вектора призводить до збільшення вектора тиску на внутрішню стінку повітроносних шляхів, збільшуючи цим їх просвіт. При цьому в розпалі важкого нападу іноді важко зробити саме перший видих з опором, тому що часом неможливо вдихнути. Іноді перший видих з опором можливий за допомогою додаткового тиску на грудну клітку. На першому етапі важливо, щоб пацієнт усвідомив, що лікар розібрався в ситуації, і знає, чим можна допомогти при задуха. Головне - чітко пояснити пацієнтові смисл з ним. Зазвичай після цього і нескладних прийомів дихальної гімнастики з опором на видиху у пацієнтів припиняється панічний страх і настає перше поліпшення.
Стратегічний напрямок лікування кашлю, що є симптомом багатьох захворювань, - лікування основного захворювання. При продуктивному кашлі основне завдання - забезпечити ефективне дренування бронхів, сприяти максимальному видаленню мокроти. З цією метою використовуються різні муколітичні препарати: бромгексин, лазолван. Хорошим відхаркувальну ефектом володіє ацетилцистеин і Флуімуціл (N-ацетилцистеїн). Існує думка, що відхаркувальні засоби краще допомагають, якщо їх запивати великою кількістю рідини. Це так, за винятком випадків фонової застійної серцевої недостатності. Застосування муколитиков і інших відхаркувальних засобів надзвичайно поширене, і вони застосовуються також і при сухому кашлі, всупереч механізму дії цих препаратів.
Симптоматична терапія сухого кашлю зовсім інша. Якщо не утвориться мокротиння, то муколітики не мають точки прикладання, а застосування таких відхаркувальних засобів, як термопсис і терпингидрат, тільки підсилює кашльовий рефлекс.
Найбільш надійним препаратом, переважною сухий кашель, є Коделак. Основна діюча початок цього комбінованого препарату - мінімальна доза кодеїну і фітокомпоненти. Коделак характеризується унікальною здатністю одночасно впливати на центральну і периферичну ланки патогенезу кашлю і надавати моделює вплив на кашель, засноване на підвищенні кашльового порога і зменшенні інтенсивності кашлю.
За останні роки ми застосовували Коделак практично у всіх хворих з синдромом ТВД і у значної кількості пацієнтів з мікоплазменною і хламідійними пневмоніями. Залежно від частоти і вираженості нападів кашлю Коделак призначали в дозі 1 таблетка на ніч або по 1 таблетці 3 рази на день. У більшості випадків такий режим дозування забезпечував ефект в перший же день лікування. У деяких пацієнтів цей режим дозування опинявся недостатнім, і дозу подвоювали. Максимальні дозування коделак в нашій практиці складали по 2 таблетки 3 рази на день. У таких дозах потребувало не більше 5% хворих, які приймали цей протикашльовий препарат.
Застосування коделак у деяких пацієнтів радикально змінювало перебіг хвороби протягом 24-48 ч. Кілька пацієнтів з мікоплазменною пневмоніями і важкої ТВД надходили через кілька діб від початку болісного сухого кашлю, який тривав годинами і змушував хворих цілодобово сидіти в кріслі. Призначення коделак, як правило, обривало болісні пароксизми кашлю.
Звичайна тривалість прийому коделак як симптоматичного противокашлевого кошти становила від 5 до 14 днів. Побічних ефектів не зареєстровано. Важливо, що ми жодного разу не відзначили (лікування проходили кілька сотень хворих) звикання до препарату.
Список ісп. літератури Приховати список