Хвороба Беста - одна з форм двосторонньої центральної (макулярної) пігментного абіотрофіі сітківки, що призводить до дистрофії фоторецепторів жовтої плями і значного погіршення зору. Характеризується спочатку безсимптомним перебігом, з часом падає гострота зору, виникає центральна скотома. Діагностика проводиться на підставі огляду очного дна, даних електроокулографіі і флюоресцентної ангіографії судин сітківки, генетичних досліджень. Специфічного лікування хвороби Беста не існує, використовується підтримуючу терапію для уповільнення прогресування проявів патології.
хвороба Беста
Хвороба Беста (центральна пігментна абіотрофія, вітелліформная дистрофія Беста) - генетичне захворювання, що характеризується розвитком кістозних дистрофічних змін в області жовтої плями. Вперше описано в 1905 році Ф. Бестом, який вивчив ідентичні порушення зору у восьми родичів і висловив припущення про спадкову природу патології. Хвороба Беста з однаковою частотою вражає як чоловіків, так і жінок, зустрічальність складає приблизно 3-4: 100000. На відміну багатьох інших форм абіотрофіі сітківки хвороба Беста рідко призводить до повної сліпоти. крім того, характеризується тривалим багатостадійним плином. На початкових етапах патології порушення зору не розвиваються, і немає практично ніяких симптомів, зміни на сітківці нерідко бувають випадковою знахідкою при медичному огляді у лікаря-офтальмолога. Своєчасно призначена підтримуюча терапія може значно уповільнити розвиток хвороби Беста.
Причини хвороби Беста
Причиною дистрофії сітківки, яка має місце при хворобі Беста, є мутація гена BEST1, локалізованого на 11-й хромосомі. Він кодує білок бестрофін, що відноситься до класу аніонних каналів пігментного епітелію сітківки ока. Патогенез порушень при хворобі Беста досконально не вивчений - з'ясовано, що при цій патології відбувається повільне руйнування пігментного епітелію в області жовтої плями, і змінюються властивості мембрани Бруха. В результаті цього відбувається проростання капілярів в субретінальной простір, в сітківці накопичуються гранули речовини, за своїми біохімічними властивостями схожого з липофусцином. Макроскопічно при хворобі Беста в області жовтої плями повільно наростають пігментні порушення, потім виникає кіста, яка перекриває надходження світла до більшої частини фоторецепторів макулярної області. Потім відбувається розрив кісти, її вміст резорбируется, на її місці формується рубець, який і є причиною стійких порушень зору.
Механізм успадкування мутацій гена BEST1 - аутосомно-домінантний з досить високою пенетрантностью. Крім хвороби Беста, порушення структури цього гена можуть бути причиною деяких інших форм пігментної дегенерації сітківки, бестрофінопатіі, вітелліформной дистрофії дорослих. Остання за своїм перебігом дуже схожа на хворобу Беста, але на відміну від неї розвивається не в дитячому, а дорослому віці. Це дозволяє припустити, що вітелліформная дистрофія дорослих є різновидом синдрому Беста - сучасна генетика поки не виявила інших мутацій, які приводили б саме до цього стану.
Симптоми хвороби Беста
Перші зміни на очному дні при хворобі Беста виникають у віці 2-5 років, однак суб'єктивних симптомів при цьому не спостерігається. Тому захворювання діагностується або за підсумками випадкового медичного обстеження, або в більш пізньому віці, після розвитку перших порушень зору. В цілому хвороба Беста характеризується певною стадийностью.
Нульова стадія хвороби Беста діагностується дуже рідко, так як при ній немає навіть незначних змін в області жовтої плями. Спостерігається тільки зниження фовеальній рефлексу і зміни електроокулографіі. При вивченні останньої виявляється зниження коефіцієнта Ардена. Іноді такі прояви реєструються у дорослих без подальшого розвитку клінічної картини хвороби Беста - це вважається ознакою носійства мутації гена BEST1.
Протягом першої стадії суб'єктивні симптоми все також не виражені, лише в деяких випадках спостерігається незначне зниження гостроти зору. На очному дні виявляються кілька жовтуватих точок в макулярної області сітківки. Під час другої стадії точки розростаються до розмірів, порівнянних з діаметром диска зорового нерва, і зовні схожі з яєчним жовтком. Порушення гостроти зору на цій стадії хвороби Беста не відповідають офтальмологічної картині і незначні - вона зберігається на рівні 0,6-0,9. На третій стадії хвороби Беста відбувається розрив вітелліформних кіст, що призводить до різкого зниження гостроти зору. Також поширеними скаргами на цій стадії є затуманення зору, труднощі з читанням дрібного тексту. Четверта стадія характеризується резорбцією продуктів розриву кіст і формуванням на їх місці рубця. Гострота зору у різних пацієнтів на цьому етапі становить від 0,02 до 0,7, крім того, виникає відносна центральна скотома і псевдогіпопіон. Межі поля зору, як правило, не змінюються, зберігається нормальне сприйняття кольорів.
Тривалість кожної стадії у різних хворих може коливатися в широких межах. Крім того, в деяких випадках хвороба Беста може розвиватися більш швидко, тому деякі стадії не діагностуються. Зміни на очному дні обох очей найчастіше мають асиметричний характер. Як правило, повної сліпоти не настає, одним з ускладнень хвороби Беста може бути формування субретинальной неоваскулярной мембрани, значно знижує гостроту зору. Крім того, з віком на місці рубців після вітелліформних кіст можливий розвиток хоріодального склерозу.
Діагностика Беста
Діагностика Беста проводиться за допомогою методів сучасної офтальмології - огляду очного дна, електроокулографіі, флюоресцентной ангіографії судин сітківки. При огляді в залежності від стадії захворювання виявляються або жовті точки, або сформувалися вітелліформние кісти, сконцентровані в центрі. Після їх розриву (третя стадія хвороби Беста) картина очного дна нагадує «яєчню-базіку». Крім того, на будь-якому етапі захворювання можуть виникати ретинальні крововиливи, також помітні при огляді. На останній стадії хвороби Беста формується псевдогіпопіон, помітні пігментні відкладення в області жовтої плями.
Одним з найперших проявів захворювання є аномальна картина електроокулографіі, яка реєструється ще до появи перших змін на очному дні. Патогномонічний ознака хвороби Беста - зниження коефіцієнта Ардена або відносини світлового піку до світлового спаду, який на кінцевих етапах розвитку патології не перевищує 1,5. При флюоресцентной ангіографії на перших стадіях хвороби (до освіти вітелліформних кіст) спостерігаються ділянки локальної гіперфлюоресценція, відповідні місцях атрофії пігментного епітелію. Після утворення кіст (друга стадія хвороби Беста) в місцях їх локалізації виявляють повну відсутність флюоресценції, а при їх розриві (третя стадія) - гіперфлюоресценція в верхніх частинах кіст і її відсутність в нижніх.
Лікарем-генетиком може бути проведена і генетична діагностика хвороби Беста, яка зводиться до секвенированию послідовності гена BEST1 з метою пошуку мутацій. Це дослідження відноситься до досить складним, так як в цій області 11-ї хромосоми розташована величезна кількість генів, мутації багатьох з них також здатні приводити до спадкових офтальмологічним захворюванням. Диференціальну діагностику хвороби Беста проводять з синдромом Коатса і відшаруванням пігментного епітелію. На відміну від них центральна пігментна абіотрофія завжди має двосторонній характер і характеризується аномальною електроокулографія.
Лікування та прогноз хвороби Беста
Специфічного лікування хвороби Беста не існує, в зв'язку з чим використовують підтримуючу терапію, здатну значно уповільнити прогресування патології. До неї відносять призначення вітамінів А і Е, судинорозширювальних і поліпшують трофіку сітківки коштів - мельдоній, метілетілпірідінол, етілметілгідроксіпірідіна сукцинат. Це гальмує розвиток і подальший розрив вітелліформних кіст, дозволяючи зберігати задовільну гостроту зору тривалий час. У тих випадках, коли хвороба Беста ускладнилася освітою субретинальной неоваскулярной мембрани, показана лазерна корекція.
Прогноз хвороби Беста, як правило, умовно сприятливий. Повна втрата зору настає в дуже рідкісних випадках, зазвичай все обмежується зниженням гостроти зору і відносної центральної скотомой. Периферичний і сутінковий зір не страждає, хворі в подальшому тільки не можуть при роботі з невеликим шрифтом і дрібними деталями. При вітелліформной дистрофії дорослих порушення зору виражені набагато слабкіше, в ряді випадків хворі зовсім не мають скарг, а наявність хвороби визначається тільки офтальмологічними і генетичними дослідженнями.