На симпозіумі, організованому фармакологічної фірмою "Ciba" (1962), було остаточно сформовано групове по-нятие "хронічні неспецифічні захворювання легенів"
(ХОЗЛ). ХНЗЛ - група хвороб легенів різної етіології, патогенезу і морфології, для яких характерний розвиток хро-ного кашлю з виділенням мокроти і пароксизмальним або постійним утрудненням дихання, що не пов'язане з специфи-ними інфекційними захворюваннями, перш за все туберку-лезом легенів.
До групи ХНЗЛ відносять:
▲ хронічний бронхіт;
▲ бронхіальну астму;
▲ бронхоектатична хвороба; '
▲ хронічну обструктивну емфізему легенів;
▲ хронічний абсцес;
а хронічну пневмонію.
Етіологія і епідеміологія. Відзначається висока зависи-ність розвитку ХНЗЛ від несприятливих факторів зовнішнього середовища (викид в атмосферу полютантів), куріння, профе-нальних факторів (контакт з органічними і мінеральними пилямі, токсичними газами, ізоціанатами і ін.), Гострих інфек-цій дихальних шляхів (перш всього вірусних), стану їм-мунной системи, наявності генетичної схильності (фенотип PiZZ, PiSS).
Взаємозв'язок ХНЗЛ і несприятливих екологічних фак-торів може бути пояснена морфофункціональними особ-ності легких. Переважна більшість ХНЗЛ можна на-звати екологічними захворюваннями, а їх профілактика долж-на включати обов'язкові заходи з оздоровлення окру-лишнього середовища.
У країнах колишнього Радянського Союзу зростання захворюваності ХНЗЛ становить в середньому 6-7% в рік для міського та 2 3% для сільського населення [Путов Н.В. Федосєєв Г.Б. 1974]. Число хворих ХНЗЛ кожні 10-12 років практично подвоюючи-ється: якщо в 1959 р в Ленінграді число хворих ХНЗЛ складаючи-ло 181 на 10 000 жителів, то в 1970 р воно зросло до 334, при цьому фактор постаріння населення становить в цьому зростанні не більше 10%.
Найбільшу питому вагу в структурі ХНЗЛ доводиться на хронічний бронхіт - 65-90% хворих. Особливу тривогу ви-викликають зростання захворюваності бронхіальною астмою, епідеміч-ські спалахи якої були описані в городахУкаіни (Кіриші, Ангарськ).
Патогенез. В останні роки в літературі і в клінічній практиці широкого поширення набули терміни "обстріли-ктівная захворювання легенів" і "рестриктивні захворювання легенів". Підставою для виділення цих груп захворювань ліг-
ких послужили морфофункціональні особливості поврежде-ня воздухопроводящих і респіраторних відділів легень.
Обструктивні захворювання легень - хвороби воздухопро-ведучих шляхів, які характеризуються збільшенням опору проходженню повітря за рахунок часткової або повної обструкції їх на будь-якому рівні (від трахеї до респіраторних бронхіол). До обструктивним захворюванням відносять такі ХНЗЛ:
· # 9632; # 9632; •. а хронічну обструктивну емфізему легенів; ▲
· Хронічний обоструктівний бронхіт;
·; А бронхоектатична хвороба;
В основі обструктивних захворювань легенів лежить наруше-
I ня дренажної функції бронхів, що є основною причи-
| ної їх обструкції.
Рестриктивні захворювання легенів характеризуються змен-
I ням обсягу легеневої паренхіми з зменшенням життєвої ємкості легенів. У цю групу входять інтерстиціальні хвороби легенів. В основі рестриктивних легеневих захворювань лежить розвиток запалення і фіброзу в інтерстиціальній тканині респ-раторно відділів легень, нерідко на імунній основі, що веде до интерстициальному фіброзу і блоку аерогематіческого барь-ера, що супроводжується клінічними симптомами прогрес-рующей дихальної недостатності. Більшість легеневих захворювань на пізніх стадіях розвитку мають як правило од-
| новременно обструктивний і рестриктивний компоненти.
Морфогенез (схема 42). ХНЗЛ розвиваються по одному з трьох
I морфогенетических шляхів: бронхітогенний, Пневмоніогенний
j і Пневмонітогенний.
Розвиток ХНЗЛ по бронхітогенний механізму обумовлено
I порушенням дренажної функції легень і бронхіальної прохо-димости. Захворювання, що об'єднуються на підставі даного мор-фогенетіческого шляху, відносяться до обструктивним і представле-ни на хронічний бронхіт, бронхоектатичної хворобою, бронхіальною астмою і хронічними обструктивними емфіземою
Пневмоніогенний механізм пов'язаний з бронхопневмоніями,
I крупозної пневмонією і їх ускладненнями - гострим абсцесом
і карніфікацією. Країни, що розвиваються в результаті даних ускладнень хронічний абсцес і хронічна пневмонія мають виражений-ний рестриктивний компонент.
Пневмонітогенний механізм визначає розвиток хрониче-ського запалення і фіброзу на "території" інтерстиціальної тканини респіраторних відділів легень та зустрічається при інтер-стіціальних захворюваннях легенів.
У фіналі всі три механізму ХНЗЛ ведуть до розвитку пнев-москлероза (пневмоцирроза), вторинної легеневої гіпертензії,
гіпертрофії правого шлуночка серця і легенево-серцевої НЕ-достатності. ХНЗЛ є фоновими захворюваннями на розвиток раку легенів.
У лекції розбираються найбільш часто зустрічаються забо-левания всіх трьох морфогенетических груп.
• Хронічний бронхіт - захворювання, що характеризується надмірною продукцією слизу бронхіалишмі_ залозами, приво-дящей до появи продуктивного кашлю щонайменше в ті-чення 3 міс щорічно протягом 2 років. Морфологічний субстрат хронічного бронхіту - хронічне запалення бронхіальної стінки з гіперплазією елізенродуцірующіх боки-ловідних клітин та слизових залоз, що клінічно висловлює-ся симптомом виділення мокротиння.
Епідеміологія. Хронічний бронхіт - саме поширеною-ненное з ХНЗЛ. Приблизно 20% чоловічого населення страждають на хронічний бронхіт. Однак все більше пристрасть жінок до тютюнопаління відбивається і на зростанні показників забо-леваемості хронічним бронхітом серед жінок. Хронічний бронхіт називається в літературі також англійською хворобою, оскільки Великобританія є країною з найвищою за-болеваемостью хронічним бронхітом. Загальна кількість страждаю щих цим захворюванням в Великобританії перевищує 10 млн че-ловек. ВУкаіни відзначається зростання смертності від хронічного бронхіту, яка дорівнює показникам смертності від раку легені.
Етіологія. Фактори ризику. Куріння - найбільш важливий етіологічний фактор хронічного бронхіту. В експерименті встановлено, що тютюновий дим знижує активність руху війок бронхіального епітелію, що призводить до порушення мукоцілпарного кліренсу, пошкодження бронхіального покрив-ного епітелію з його плоскоклітинної метаплазією, а потім дис-плаза і розвитком раку. Крім того, тютюнопаління інгібує активність альвеолярних макрофіт-гов, пошкоджуючи тим самим механізми місцевої легеневої захисту. Вдруге гіперплазіруются клітини, що продукують слиз, при-нимая на себе основні захисні функції. При цьому в однаковий-виття міру страждають як самі курці, так і некурці люди, їх оточують (пасивне куріння).
Атмосферні поллютанти найбільше значення мають в розвитку хронічного бронхіту в індустріально розвинених, ур-банізірованних регіонах. Загострення хронічного бронхіту чітко пов'язані з викидами в атмосферу SO2 і NO2. Висока частота хронічного бронхіту у робітників, які мають за родом сво-їй професійної діяльності контакт з органічними,
мінеральними пилямі і токсичними газами, доводить етіо-логічну роль цих факторів. Обговорюється також етіології-чна роль респіраторних вірусних інфекцій та генетичних факторів. Розвиток хронічного бронхіту при спадкових захворюваннях може бути проілюстровано синдромом «не-рухомих війок" - синдром Картагенера, а також хрониче-ським бронхітом у людей, які страждають на муковісцидоз.
Патогенез і морфогенез. Пато- і морфогенез хронічного бронхіту грунтується на порушенні дренажної функції преж-де всього дрібних бронхів в результаті тривалого впливу різних етіологічних факторів. При цьому в стінці бронхів у відповідь на пошкодження покривного бронхіального епітелію раз-Віва наступні патологічні процеси: хронічне запалення, патологічна регенерація (метаплазія), адаптуюся-ва гиперпродукция слизу слізепродуцірующімі келихоподібними-ми клітинами і слизовими залозами. У бронхах розвивається хро-ническое катаральне запалення. Описані зміни можуть асоціюватися з бронхообструктивним змінами і астма-тическим компонентом.
Класифікація. Класифікація хронічного бронхіту ос-новивается на трьох критеріях: наявності бронхіальної обструк-ції, вигляді катарального запалення і поширеності про-процесу.
За наявності бронхіальної обструкції і виду катарального запалення виділяють:
▲ Хронічний обструктивний простий катаральний бронхіт.
а Хронічний обструктивний слизисто-гнійний бронхіт.
▲ Хронічний необструктивний простий катаральний брон-
хіт.
а Хронічний необструктивний слизисто-гнійний бронхіт.
За поширеністю хронічний бронхіт мо-же бути локальним і дифузним. Локальний хронічний бронхіт частіше розвивається в бронхах II, IV, VIII, IX, X сегментів, особливо правої легені.
Патологічна анатомія. При хронічному бронхіті стін-ки бронхів стають потовщеними, окружаются прошарками сполучної тканини, іноді відзначається деформація бронхів. При тривалому перебігу хронічного бронхіту можуть метушні-кати мішечкуваті і циліндричні бронхоектази - розширенням-ня присвятив бронхів. Мікроскопічні зміни обумовлюються лени розвитком в бронхах хронічного слизового або гнійно-го катарального запалення з метаплазією покривного епітелію і гіперплазію слизових залоз і келихоподібних клітин. При цьому в стінці бронха виражені клітинна запальна ін-фільтрація, розростання грануляційної тканини, що може при-водити до формування запальних поліпів слизової
оболонки бронха, склероз і атрофія м'язового шару. Гіперпла зія слизових залоз є одним з основних морфологич-ських ознак хронічного бронхіту і оцінюється зазвичай за допомогою індексу Рейда, рівного відношенню товщини залоз підслизової основи до товщини всієї стінки бронха. У нормі цей індекс дорівнює 0,44 ± 0,09, при хронічному бронхіті - 0,52 ± 0,08. На рівні дрібних бронхів має значення оцінка ги-перплазіі келихоподібнихклітин бронхіальної вистилання. Сліду-ет підкреслити, що при хронічному бронхіті найбільш Вира-женние зміни спостерігаються саме в цих відділах.
Ускладненнями хронічного бронхіту нерідко бувають бронхопневмонії, формування вогнищ ателектазу, обструк-нормативної емфіземи легенів, пневмофиброза.
• Бронхоектатична хвороба - захворювання, що характеризують-ющееся певним комплексом легеневих і позалегеневих через трансформаційних змін при наявності в бронхах бронхоектазів.
Класифікація бронхоектазів. Бронхоектази можуть бути вродженими (2-3% усіх ХНЗЛ) і набутими. Приобре-тенние бронхоектази розвиваються при бронхоектатичної бо-лезни і хронічному бронхіті. Відмінності між цими двома ле-гочнимі захворюваннями визначаються по характерному для бронхоектатичної хвороби позалегеневий симптомокомплексу і ступеня вираженості дилатації бронхів.
На підставі макроскопічних особливостей виділяють ме-шотчатие, циліндричні і варикозні бронхоектази.
Мішечкуваті (гроновидні) бронхоектази локалізуються переважно на рівні проксимальних бронхів, включаючи бронхи IV порядку, і мають форму мішка.
Циліндричні (фузіформние) бронхоектази локалізують-ся на рівні бронхів VI-X порядку, мають вигляд послідовник-но з'єднаних між собою порожнистих намистин циліндричної форми, утворених бронхіальної стінкою.
Варикозні бронхоектази нагадують варикозно роз-ренние вени.
Патогенез і морфогенез. Пато- і морфогенез вроджених і набутих бронхоектазів має деякі особливості.
Вроджені бронхоектази формуються у дітей з різними-ними пре- і постнатальної дефектами розвитку трахеобронхі-
ального дерева, що призводить до застою секрету і інфікування. Порушення якості секрету при муковісцідо-зе і функціональної активності війок при синдромі Карта-генера є сприятливим фоном для повторних епізодів бронхолегеневого запалення. Приєднання бактеріальної ін-фекции призводить до деструкції еластичного каркаса і мишеч-ної оболонки стінки бронхів, подальшого склерозу і ділати-ції їх просвітів.
У розвитку придбаних бронхоектазів велику зна-ня має механізм обструкції бронхів у поєднанні з вторинний-ної бактеріальною інфекцією. Оскільки бронхіальна про-ція зазвичай обмежена одним або декількома бронхами, то придбані бронхоектази, як правило, мають локаль-ний характер на відміну від вроджених бронхоектазів, маю щих дифузний характер. Виняток становлять хворі з дифузною обструкцією і поширеними придбаними бронхоектазами. Особливе місце займають брон-хоектази, патогенез яких пов'язаний з попередніми їм бронхопневмоніями з вираженою деструкцією легеневої тканини, що спостерігається при ускладненою кору, дифтерії, аденовірус-ної інфекції, грипі.
Іноді бронхоектази можуть розвиватися внаслідок попада-ня в бронхи будь-якого стороннього тіла, казеозних мас при туберкульозі, здавлення бронхів пухлиною.
Патологічна анатомія. Складається з поєднання роз-ку виражених бронхоектазів і позалегеневого сімптомокомп-лекса. Бронхоектази мають, як правило, придбаний характер, обумовлені бронхообструктивним синдромом, предшест-ють бронхопневмонією, попаданням чужорідного тіла і поетів-тому носять локальний характер. Найбільш часто вражаються бронхи нижньої частки правої легені.
При мікроскопічному дослідженні в порожнині бронхоектазу виявляється гнійнийексудат, що містить мікробні тіла і спущений епітелій. Покривний епітелій представлений ого-ленними базальними клітинами, вогнищами поліпозу та плоскоклеє-точної метаплазії. Базальна мембрана гіалінізованих, має гофрований вигляд. Виявляються дистрофія і руйнування хрящової пластинки бронха, атрофія і руйнування м'язового і еластичного шарів, склероз і дифузна гістіолімфоцітар-ва запальна інфільтрація всіх шарів стінки бронхоекта через з домішкою поліморфно-ядерних лейкоцитів. У прилеглій легеневій паренхімі спостерігаються поля фіброзу, вогнища обструк-нормативної емфіземи легенів.
Позалегеневий симптомокомплекс при бронхоектатичної хвороби обумовлений вираженою дихальною гіпоксією і раз-витием гіпертензії в малому колі кровообігу. У хворих
виявляються пальці у вигляді барабанних паличок, нігті у вигляді годинникових скелець, "теплий" ціаноз; гіпертензія в малому колі кровообігу веде до гіпертрофії правого шлуночка і раз-витию легеневого серця.
Ускладнення бронхоектатичної хвороби пов'язані з можли-ністю розвитку легеневої кровотечі, абсцесів легкого, ем-Пієм плеври, хронічної легенево-серцевої недостатньо-сти. Амілоїдоз (вторинний - АА-амілоїд) і абсцеси головно-го мозку - часті ускладнення в минулі роки, в даний час зустрічаються значно рідше. Кожне з названих ос-ложненіем може стати причиною смерті хворого бронхоектаті-чеський хворобою.