Харчова алергія у дітей грудного віку
Харчова алергія особливо актуальна у дітей грудного віку, тому що є першим клінічним проявом атопічної конституції індивідуума. Як правило, харчова сенсибілізація передує побутової, пилкової, бактеріальної та грибкової сенсибілізації. З віком змінюється не тільки спектр сенсибілізації, а й орган-мішень: першим проявом атопії у дітей грудного віку є атопічний дерматит, потім у 38-40% розвивається бронхіальна астма, а у 43% формується алергічний риніт.
На зміну слогану з підручників минулого століття, що «шкіра - це дзеркало атопії», прийшло нове розуміння і переконання, що атопічний дерматит - це «вхідні ворота» (entry point) атопії. Таким чином, харчова алергія - це початок грізного «атопічного маршу», і тільки правильне ведення хворого на ранніх етапах, виявлення причинно-значущих алергенів з їх подальшою елімінацією дозволить попередити хронизацию захворювання, перервати алергічний марш і поліпшити прогноз.
Термінологія
Термін «харчова алергія» рекомендований Всесвітньою алергологічної організацією до використання в тих ситуаціях гіперчутливості до харчових продуктів, коли підтверджені імунологічні механізми розвитку хвороби. В іншому випадку використовується термін «неалергічна гіперчутливість до їжі» або «харчова нестерпність», яка може бути обумовлена як факторами з боку дитини (ферментопатії), так і властивостями самого продукту (інфекційні агенти, токсини, гістамін, вазоактивні аміни і ін. Речовини) .
Харчова алергія може розвиватися по IgE-залежного (I тип алергічних реакцій за класифікацією Gell, Coombs, 1964), клітинно-опосередкованого (IV тип) або змішаного механізму. Фенотипічно IgE-залежні реакції проявляються на шкірі кропив'янкою, набряком, короподібного висипом; з боку дихальної системи - гострим рінокон'юнктівальний синдромом і бронхоспазмом; в шлунково-кишковому тракті - синдромами оральної алергії, гастроинтестинальной анафілаксії.
Прикладами клітинно-опосередкованих реакцій на харчові алергени є контактний і герпетиформний дерматити; синдром Хейнер (непереносимість молока, анемія, гемосидероз легенів); а також ентероколіт, проктоколіт і ентеропатія, індуковані білками їжі, целіакія.
У патогенезі атопічного дерматиту, бронхіальної астми, алергічний еозинофільний езофагіту і гастроентериту мають значення алергічні реакції як I, так і IV типів.
На практиці дуже важливо встановити діагноз харчової алергії в ранні терміни, тому що елімінація причинно-значимого продукту є основним (часом єдиним) методом лікування всіх серйозних захворювань, перелічених вище.
У статті обговорюються практичні питання ведення дитини грудного віку з харчовою алергією. Чому саме цього вікового періоду ми приділяємо особливу увагу? По-перше, тому що в грудному віці поширеність харчової алергії найбільш висока. По-друге, в цьому віці обмежений набір продуктів, які дитина може вживати, - практично тільки молоко або його замінники, що ускладнює складання елімінаційних дієт. І найважливіше - у цьому віці можливий найбільш сприятливий прогноз - «дозрівання» ферментів шлунково-кишкового тракту, становлення метаболічних процесів, формування толерантності до харчових алергенів сприяють успішному лікуванню. І точно так само, як «плаття треба берегти знову, честь - змолоду», проблеми харчової алергії треба вирішувати з перших хвилин життя дитини.
Primum non nocere (перш за все не нашкодь!) - основна заповідь лікаря, тому спочатку - що не треба робити при лікуванні харчової алергії. Досвід роботи Харківського дитячого обласного аллергоцентра при ОДКБ № 1 (завідуюча центром - Л.М. Адарюкова; головний лікар ОДКЛ № 1 - к.м.н. Є.Г. Коліушко), в якому щорічно проходять лікування стаціонарно близько 1600 хворих і амбулаторно 3000 пацієнтів, дозволив виділити типові помилки при лікуванні дитини грудного віку з харчовою алергією.
1. Більшість пацієнтів і до 20% лікарів при появі перших алергічних елементів висипу на шкірі дитини починають міняти суміші і пробувати молочні суміші інших фірм-виробників. Це не призводить до успіху, тому що при алергії відзначається імунопатологічні реакція на хороший, якісний продукт - зокрема, на білок коров'ячого молока, і заміна вітчизняної суміші на суміш європейського виробника ніяк не вирішує питання елімінації білка коров'ячого молока, який є основним харчовим алергеном в цьому віковому періоді.
2. До 40% пацієнтів грудного віку з харчовою алергією переводять на вигодовування гіпоалергенними сумішами. У цих сумішах знижені алергенні властивості білка шляхом його часткового гідролізу, але розміри пептидів залишаються досить великими, щоб викликати класичну алергічну реакцію. Хоча якщо від теорії перейти до практики, то необхідно визнати, що в 20-30% клінічних спостережень відзначається позитивний ефект при застосуванні гіпоалергенних сумішей.
Позитивний клінічний ефект суміші Nutrilon Гіпоалергенний при лікуванні атопічного дерматиту легкого ступеня може бути пояснений не тільки наявністю частково гідролізованого білка, але і пребіотіческімі властивостями продукту, про що буде сказано нижче. Мабуть, у дітей з позитивним клінічним ефектом на тлі застосування гіпоалергенних сумішей мала місце не справжня алергічна реакція, а харчова нестерпність (те, що раніше ми називали псевдоаллергией).
3. Більшість населення переконане, що найкращим вибором при лікуванні алергії є козяче молоко. Причому козячим молоком «лікуються» не тільки сільські жителі, а й городяни - щодня, із завидною завзятістю, вони їздять до кози в село за свіжим молоком. Козяче молоко, а також суміші на його основі тільки в 5% випадків надають позитивний ефект, що пов'язано з відмінностями в структурних властивостях білків і переважанням в козячому молоці α-лактоальбумін (в коров'ячому - β-лактоальбумін), але в 95% випадків продукти на основі козячого молока викликають перехресні алергічні реакції і не рекомендуються при лікуванні харчової алергії до білків коров'ячого молока.
4. Обивателі чомусь дуже хвилюються про зміст сої в ковбасі, але продовжують купувати соєві суміші для лікування алергії своїм дітям.
Так багато заборон при веденні дитини з харчовою алергією, так багато «не можна». Але де ж вихід - чим можна і потрібно годувати дитину грудного віку при наявності харчової алергії? Відповідь одна - сумішами на основі білка з високим ступенем гідролізу. Ця відповідь сформульований на підставі принципів доказової медицини. Він закріплений в рекомендаціях ESPACI (European Society for Pediatric Allergology and Clinical Immunology - Європейського товариства дитячих алергологів та клінічних імунологів), ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition - Європейського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціології), Американської академії педіатрії. Подібна тактика ведення хворих є загальноприйнятою в Україні.
Прикладом суміші на основі високогідролізірованного білка є суміш Nutrilon Лікування алергій. Які ж основні характеристики даної суміші?
1. Найбільше «алергенність» суміші залежить від білкового компонента, тому що білок є повноцінним алергеном, здатним викликати імунну відповідь. Чим коротше довжина пептидного ланцюжка і менше молекулярна маса білка, тим нижче його алергенні властивості. При виробництві суміші Nutrilon Лікування алергій використовуються тільки сироваткові білки - казеїн виключений як крупнодісперсной, більш важкий для перетравлення білок. Сучасні технології обробки (нагрівання, ферментативний гідроліз, ультрафільтрація) дозволяють отримати пептиди з середньою довжиною ланцюга не більше 4-5 амінокислот, а співвідношення вільних амінокислот і пептидного фракції становить 15. 85. У пептидних ланцюгах подібної довжини відсутні епітопи - антигенні детермінанти, які можуть розпізнаватися імунною системою, - отже, вони позбавлені алергенних властивостей. Також білковий компонент адаптований до потреб дитини шляхом додавання незамінних амінокислот.
Наступний компонент суміші Nutrilon Лікування алергій - вуглеводи. Суміш - безлактозні, вуглеводи представлені полісахаридами, мальтозою. Даний склад є оптимальним для засвоєння і забезпечує низьку осмолярність суміші - 190 мОсмоль / л.
Важливим удосконаленням лікувальної суміші Nutrilon Лікування алергій (в порівнянні з Пепти-Юніор) стало додавання довголанцюжкових поліненасичених жирних кислот, що відносяться до класу ω-3 (α-ліноленова, ейкозапентаєнова і докозагексаєнова кислоти) і ω-6 (лінолева і арахідонова кислоти). Питома вага довголанцюжкових поліненасичених жирних кислот в суміші становить 17,5%. Поліненасичені жирні кислоти виконують дві головні функції. По-перше, вони є важливими компонентами фосфоліпідів всіх клітинних мембран, тому збалансований склад жирних кислот важливий для адекватного функціонування мембран. Зміни в складі клітинної мембрани впливають на її плинність і такі основні функції, як ферментна активність, передача імпульсів і робота рецепторів. По-друге, поліненасичені жирні кислоти служать попередниками для синтезу ліпідних медіаторів (простагландинів і лейкотрієнів), які є важливими регуляторами ряду фізіологічних процесів, в тому числі і алергічного запалення.
Дефіцит жирних кислот сімейства ω-6 клінічно проявляється патологічними змінами шкіри, анемією, підвищеної агрегацией тромбоцитів і тромбоцитопенією, жировий гепатоз, уповільненням загоєння ран, підвищеною сприйнятливістю до інфекції; додатково у дітей до 2 років - затримкою росту і діареєю.
Клінічними ознаками дефіциту жирних кислот сімейства ω-3 є неврологічні розлади, зниження здатності до навчання, зниження гостроти зору, патологічні зміни шкіри і затримка росту. Але важливо не тільки присутність довголанцюжкових поліненасичених жирних кислот в достатній кількості - принциповим є певне їх співвідношення, тому що метаболізм жирних кислот родин ω-6 і ω-3 здійснюється одними і тими ж ферментними системами, а структура і біологічна активність синтезованих ліпідних медіаторів залежить від того, яка саме жирна кислота служить попередницею. В суміші Nutrilon Лікування алергій співвідношення ω-6. ω-3 є оптимальним і становить 4,8.
Також новим у суміші Nutrilon Лікування алергій є додавання нуклеотидів (входять до складу ДНК і РНК), які беруть участь в синтезі білка, сприяють регенерації клітин, репарації тканин і становленню імунної системи.
В 1 літрі суміші також містяться всі необхідні вітаміни і мінеральні речовини відповідно до потреб дитини, але дана характеристика не є унікальною (на відміну від описаних вище), вона властива всім сучасним адаптованим сумішам, тому в даній статті не обговорюється.
З огляду на властивості суміші, вона показана не тільки при харчової алергії, а й при харчової непереносимості, синдромі мальабсорбції, ферментопатиях, після операцій резекції кишечника, при важкої гіпотрофії.
Отримані дані дозволили говорити не тільки про гіпоалергенний, але і про иммуномодулирующем дії GOS / FOS при співвідношенні 9. 1 і в концентрації 8 г / л. Дані пребиотические олігосахариди отримали назву IMMUNOFORTIS - імунологічна фортеця.
1. Ведення хворого з харчовою алергією є складною практичним завданням.
2. Включення суміші Nutrilon Лікування алергій в протоколи лікування хворих грудного віку з харчовою алергією дозволить підвищити ефективність терапії і поліпшити прогноз захворювання.
3. Застосування суміші Nutrilon Гіпоалергенний з IMMUNOFORTIS є ефективним методом профілактики алергічних захворювань і підвищення імунітету у дітей грудного віку.