Розділи медицини: Кардіологія
Загальна інформація
Короткий опис
на Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я
Міністерства охорони здоров'я Республіки Казахстан
Інфекційний ендокардит - це інфекційне полипозно-виразкові запалення ендокарда, що супроводжується утворенням вегетацій на клапанах або подклапанних структурах, їх деструкцією, порушенням функції і формуванням недостатності клапана [1].
I. Вступна частина
Назва: Гострий і підгострий ендокардит (інфекційний ендокардит)
Код по МБК-10:
В37.6 Кандидозний ендокардит
(I39.8) I01.1 Гострий ревматичний ендокардит
I33 Гострий і підгострий ендокардит
I38 Ендокардит, клапан не уточнений
I39 Ендокардит і поразки клапанів серця при хворобах, классіфіцірумих в інших рубриках
Скорочення, що використовуються в протоколі:
- Інфекційний ендокардит з позитивними культурами крові. Збудниками найчастіше є стафілококи, стрептококи і ентерококи.
- Інфекційний ендокардит з негативними культурами крові через попереднього лікування антибіотиками.
- Інфекційний ендокардит з негативними культурами крові, часто асоціюється з негативними культурами крові (Поживно дефектний варіант стрептококів; грамнегативні палички групи HACEK: Haemophilus parainfluenzae, H.aphrophilus, H.paraphrophilus, H.influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, і K. Denitrificans; Brucella і гриби).
- Інфекційний ендокардит з негативними культурами крові Bartonella spp. Chlamydia spp. Brucella spp. Legionella spp. Nocardia spp. всі гриби, крім Candida spp. (В основному Aspergillus spp.) Відносять до рідкісних збудників ІЕ, які не ростуть на звичайних середовищах або вимагають серологічної діагностики.
- Інфекційний ендокардит з полимикробной асоціацією при ІЕ зустрічається рідко і спостерігається в основному у наркоманів.
Класифікація інфекційного ендокардиту [1]
ІЕ в залежності від локалізації інфекції, наявності або відсутності внутрисердечного пристрої (матеріалу):
- Лівий ІЕ нативного клапана
- Лівий ІЕ протезувати клапана (ІЕПК):
Ранній ІЕПК: <1 года после клапанной операции
Пізній ІЕПК:> 1 року після клапанної операції
- Правобічний ІЕ
- ІЕ, пов'язаний з ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ пристроями (тимчасовий кардіостимулятор або кардіовертер- дефібрилятор)
ІЕ в залежності від форми придбання:
- ІЕ, обумовлений наданням медичної допомоги
- нозокоміальна: ІЕ, що розвивається у госпіталізованих більше 48 годин пацієнтів до розвитку ознак / симптомів ІЕ
- Ненозокоміальний: ознаки / симптоми ІЕ розвиваються протягом менш ніж 48 годин після звернення пацієнта по медичну допомогу, і визначається як:
- пов'язаний з відходом на дому або внутрішньовенної терапією, гемодіалізом або переливанням крові протягом менш ніж 30 днів до розвитку перших проявів ІЕ;
- пов'язаний з екстреною госпіталізацією за 90 днів до перших проявів ІЕ;
- ІЕ, який розвинувся в осіб, які проживають в будинках для людей похилого віку або перебувають тривалий час в хоспісах хронічних хворих
- позалікарняних ІЕ: ознаки і / або симптоми ІЕ розвиваються протягом менше 48 годин після звернення у пацієнта без критеріїв інфекції, придбаної в результаті надання медико-санітарної допомоги
- ІЕ, пов'язаний з внутрішньовенним введенням лікарських препаратів (наркомани): ІЕ у активного внутрішньовенного наркомана без інших джерел інфікування.
- ІЕ з персистуючою лихоманкою і позитивної культурою крові
- Морфологічні ознаки активного запалення, виявлені при операції
- Пацієнт все ще отримує антибактеріальну терапію
- Гістопатологічні докази активного ІЕ
- Рецидив: повторні епізоди ІЕ, викликані тими ж мікроорганізмами менш ніж через6 місяців після первинного інфікування
- Повторне інфікування: інфікування іншими збудниками; повторні епізоди ІЕ, викликані тими ж бактеріями більш ніж через 6 місяців після первинного інфікування
Клінічна класифікація за течією [6]:
- гострий перебіг - до 2-х місяців
- підгострий перебіг від 2-х до 6-ти місяців
- хронічний перебіг понад 6 місяців
Ступінь тяжкості ІЕ встановлюється на підставі оцінки об'єктивного клінічного статусу пацієнта і наявності ускладнень.
Патогістологічне дослідження резецірованих тканин клапанів та емболічних фрагментів залишається золотим стандартом діагностики ІЕ і може служити керівництвом до вибору антибактеріальної терапії при ідентифікації збудника за допомогою спеціальних барвників або іммуногістологіческоеультраструктурному методів.
Методи молекулярної біології
ПЛР дозволяє швидко і точно виявити рідкісні і не піддаються культивування збудники у хворих з ІЕ. ПЛР відсічених клапанів або емболіческого матеріалу повинна проводитися у пацієнтів з негативними культурами крові, які роблять операції на клапанах або емболектоміі.
Інструментальні методи дослідження
В діагностиці, лікуванні та подальше спостереження важливе значення мають ТТЕ / ЧПЕ.
Існує три головних ехокардіографічних критерію в діагностиці ІЕ:
3. Нова недостатність протезированного клапана.
Дані по ідентифікаційним анатомічним і ехокардіографічні ознаками інфекційного ендокардиту представлені в таблиці 2.
Таблиця 2. Анатомічні і ехокардіографічні ознаки інфекційного ендокардиту
с - 6-тижнева терапія ЕПК.
d- або амоксицилін в тих же дозах, що і ампіцилін.
e -предпочтітельно для амбулаторного лікування.
f -Дитячі дози не повинні перевищувати дорослі дозування.
h -Почечная функція і сироваткові концентрації гентаміцину повинні контролюватися раз в тиждень. Коли дається одноразова доза раз в день, попередня доза (мінімальна концентрація препарату) повинна бути менше 1 мг / л, а максимальна доза сироватковоїконцентрації (пікова, через 1 годину після ін'єкції) повинна бути ≈ 10-12 мг / л.
i- Сироваткова концентрація ванкоміцину повинна досягати 10-15 мг / л у мінімальній концентрації і 30-45 мг / л в максимальній дозі (пікової концентрації через 1 годину як завершиться інфузія).
Таблиця 5. Антибактеріальна терапія інфекційного ендокардиту, викликаного Staphylococcus spp.
a - Додаткове призначення гентаміцину офіційно продемонстровано не було. Його використання пов'язане з підвищеною токсичністю і, тому не обов'язково.
b - Дитячі дози не повинні перевищувати дорослі.
з - мінімальні сироваткові концентрації ванкоміцину повинні досягти 25-30 мг / л.
d - Рифампіцин збільшує печінковий метаболізм варфарину та інших препаратів. Передбачається, що рифампіцин відіграє особливу роль при інфікуванні протезних пристроїв, оскільки сприяє ерадикації бактерій при мплантірованних сторонніх матеріалах. Рифампіцин повинен бути завжди використаний в поєднанні з іншими ефективними протівостафілококковий препаратами, щоб мінімізувати ризик розвитку резистентних мутацій.
е-Хоча клінічний ефект гентаміцину не доведений, його використання, як і раніше, рекомендується при ЕПК. Функцію нирок і сироваткові концентрації гентаміцину слід контролювати раз в тиждень (два рази на тиждень у хворих з нирковою недостатністю). Коли препарат призначається в три прийоми, мінімальна концентрація повинна бути <1 мг/л, а максимальная (пиковая, через 1 час после инъекции)- 3-4 мг/л.
Таблиця 6. Антибактеріальна терапія інфекційного ендокардиту, викликаного Enterococcus spp.
c-мультирезистентного доаміноглікозидів, β-лактамів і ванкоміцину: запропоновані альтернативи плюс лінезолід 2 × 600 мг / день в / в або перорально протягом 8 тижнів (IIa, C) (моніторування гематологічної токсичності), квінопрістін - дафопрістін 3 × 7.5 мг / кг / день протягом 8 тижнів (IIa, C),) β-лактамна комбінація, що включає іміпінем плюс ампіцилін або цефріаксон плюс ампіцилін протягом ≥ 8 тижнів (IIb, C).
e Контроль сироваткового рівня аміноглікозидів і ниркової функції як показано в Таблиці 5.
f -Дитячі дози не повинні перевищувати дорослі.
g -У пацієнтів з алергією на β-лактами. Контроль сироватковоїконцентрації ванкомицина як показано в Таблиці 5.
Таблиця 7. Антибактеріальна терапія культуро-негативного інфекційного ендокардиту
Доксициклін (200 мг / 24 години)
плюс Ко-тримоксазол (960 мг / 12 годин) плюс Рифампіцин (300 - 600 мг / 24 години) протягом> 3 місяців b перорально
Лікування є успішним при титрі антитіл <1:60
Coxiella burnetti (збудник Ку-лихоманки)
Доксициклін (200 мг / 24 години) плюс Гидроксихлорохин
(200 - 600 мг / 24 години) з перорально або
Доксициклін (200 мг / 24 години)
плюс Фторхінолон (Левофлоксацин, 400 мг / 24 години) перорально (курс лікування> 18 місяців)
Лікування є успішним при титрі IgG I протифази <1:200, а титр IgA и IgM <1:50
Цефтриаксон (2 г / 24 години) або Ампіцилін (або Амоксицилін) (12 г / 24 години) в / в
Доксициклін (200 мг / 24 години) перорально протягом 6 тижнів плюс
Гентаміцин (3 мг / 24 години)
Очікуваний успіх лікування становить ≥ 90%
Антибіотикопрофілактика повинна бути проведена тільки у пацієнтів найвищого ризику ІЕ:
1. Пацієнти з протезованими клапанами або протезувати матеріалом, використаним для відновлення серцевого клапана;
2. Пацієнти з попереднім ІЕ;
3. Пацієнти з ВПС:
а) ВПС без хірургічної корекції або із залишковими дефектами, паліативними шунтами або провідниками
б) ВПС з завершеною корекцією, з протезувати матеріалом, встановленим або при операції, або при чрескожном втручанні до 6 місяців після процедури
в) у разі збереження залишкових дефектів в області імплантованого протезного матеріалу або пристрою при операції або чрескожном втручанні
Тривала антибіотикопрофілактика не рекомендується при інших формах клапанних вадах серця
Показання для госпіталізації
У перші два тижні (критична фаза), з огляду на високий ризик ускладнень, показано стаціонарне лікування.
Екстрена госпіталізація (до 2 годин):
Клініка ендокардиту, ускладнена гострою серцевою недостатністю, жізнеугрожающімі порушеннями ритму серця.
Планова госпіталізація. При наявності точного діагнозу повторна госпіталізація проводиться з метою планового оперативного втручання, а також у випадках потребують обстеженні або диференціальної діагностики, проведення яких неможливо на амбулаторному етапі.
інформація
Джерела та література
інформація
III. Організаційні аспекти ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ
Макалкін Л.Г. - к.м.н. PhD, доцент кафедри клінічної фармакології і фармакотерапії АТ «муа»
Конфлікт інтересів відсутній.
рецензент:
Абсеітова Саулі Райимбековна - доктор медичних наук, Головний позаштатний кардіолог Міністерства охорони здоров'я Республіки Казахстан
Вказівка умов перегляду протоколу. Даний протокол підлягає перегляду кожні три роки, а також при появі нових доведених даних по діагностиці та лікуванню.
Додаткові діагностичні дослідження при ендокардиті
ІЕ слід підозрювати, якщо лихоманка асоціюється з:
- ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ протезним матеріалом (наприклад, протезувати клапан, кардіостимулятор, імплантований дефібрилятор, хірургічна латочка / провідник)
- Перенесений ІЕ в анамнезі
- Перенесена клапанна хвороба серця або ВПС
- Інші призводять до ІЕ стану (наприклад, імунодефіцитні стани, в / в введення ліків)
- Сприятливі і недавно перенесені втручання, пов'язані з бактеріємією
- Ознаки застійної серцевої недостатності
- Нове порушення провідності
- Позитивні культури крові з типовими каузативного збудниками ІЕ або позитивні серологічні результати хронічної Ку-лихоманки (мікробіологічні дані можуть передувати серцевим проявам)
- Судинні або імунологічні прояви: емболіческіе події, плями Рота, точкові крововиливи, ураження Janeway, вузлики Ослера
- Фокальні або неспецифічні нейрологические симптоми і ознаки
- Ознаки легеневої емболії / інфільтрації (правобічний ІЕ)
- Периферійні абсцеси (ниркові, селезінкові, церебральні, вертебральні) невідомої етіології
Застосування методів ехокардіографії
Клас I - користь і ефективність діагностичного методу або лікувальної дії доведена і / або загальновизнані
Клас II - суперечливі дані і / або розбіжність думок з приводу користі / ефективності лікування
Клас IIа - наявні дані свідчать про користь / ефективність лікувальної дії
Клас IIb - користь / ефективність менш переконливі
Клас III - наявні дані або загальна думка свідчить про те, що лікування некорисно / неефективно і в деяких випадках може бути шкідливим
Рівні докази ефективності:
А - результати численних рандомізованих клінічних досліджень або мета-аналізу
В - результати одного рандомізіровнного клінічного дослідження або великих нерандомізованих досліджень
З - загальна думка експертів та / або результати невеликих досліджень, ретроспективних досліджень, регістрів.