Гіпертермія невідомої етіології у гемодіалізного пацієнта
Вступ
Найбільш частою причиною гіпертермії у гемодіалізних пацієнтів є бактеріальні інфекції. Інфекційні процеси у гемодіалізних пацієнтів зустрічаються частіше [1], ніж в загальній популяції, особливо у хворих з постійними центральними венозними катетерами. Реакції гіпертермії, пов'язані з мікробним забрудненням діалізірующего розчину [2], в даний час зустрічаються рідше, що пов'язано з регулярним контролем якості води, використовуваної для приготування діалізата.
Іноді у пацієнтів можуть виникати різні алергічні реакції на компоненти екстракорпорального контуру, від місцевих екзематозних висипань до системних реакцій, таких, як головний біль або анафілактичний шок [3].
У цьому навчальною статті описаний випадок лихоманки, яка виникала під час і після сеансу гемодіалізу.
За описуваний період проведено більше 35 посівів крові, в двох випадках виявлено зростання коагулазонегатівних стафілококів, і в одному - дифтероїдів. Були підвищені середні значення С-реактивного білка, тому проведено додаткове обстеження для пошуку паразитарних інфекцій, враховуючи походження пацієнта. Серологічні тести на паразитарні, бактеріальні, вірусні і мікотіческіе інфекції були негативними. Також нормальними були результати досліджень крові на тиреоїдні гормони, імуноглобуліни, лактатдегідрогіназу і АПФ. В результаті скринінгу аутоімунних антитіл (ELISA) всі тести були негативними, за винятком позитивного тесту на антинуклеарні антітетела. Не було знайдено змін при трансторакальной (2 обстеження) і Транспіщеводная ехокардіографії, рентгенівському обстеженні грудної клітки (8 разів), КТ грудної клітки, області живота і таза (2 рази), радіоізотопному скануванні кісток і вентиляційно-перфузійному скануванні легень. Радіоізотопне сканування з галієм показало наявність лівосторонньої прикореневій лімфаденопатії, однак при повторному скануванні змін не було виявлено. Потім були проведені бронхоскопія і бронхоальвеолярний лаваж, що не знайдено жодних відхилень, були відсутні мікобактерії туберкульозу при мікроскопії і в посівах [4,5].
Обговорення
У період, коли у пацієнта з'явилися перші епізоди гіпертермії, діаліз проводився через центральний венозний катетер. Тому було зроблено припущення, що лихоманка пов'язана з бактеріальної колонізацією катетера [1], і підвищення температури виникає після виділення компонентів бактерій в кров (і активації рецепторів моноцитів) в результаті маніпуляцій з катетером під час сеансу. Однак неодноразово проводилися посіви крові, і результати були негативними. У зв'язку з наявністю ризику поширення бактерій з венозного катетера на клапани серця, міжхребетні диски і інші м'які тканини, проведена стандартна трансторакальная і чреспищеводная ехокардіографія, а також радіоізотопне сканування кісткової тканини і радіоізотопне сканування з галієм.
Так як епізоди гіпертермії при проведенні діалізу тривали і після заміни типу судинного доступу (катетер на артериовенозную фістулу), було проведено розширене обстеження для пошуку інфекцій, враховуючи наявність в анамнезі туберкульозу легенів і походження пацієнта (Карибський регіон). Результати дослідження калу і серологічного дослідження крові на паразитів, рідкісні бактеріальні та мікотіческіе інфекції були негативними.
Причиною лихоманки невідомого походження [4,5] також могли бути злоякісні новоутворення і латентний інфекційний процес, тому була проведена КТ грудної клітки, живота і таза, а також радіоізотопне сканування з галієм. Так як при одному з цих обстежень виявлено невелике збільшення лімфатичних вузлів грудної клітини (що пов'язано з микоплазменной пневмонією), була проведена бронхоскопія, і бронхоальвеолярний лаваж, патології не виявлено. В результаті всебічного дослідження імунологічних показників крові змін не виявлено, за винятком позитивного тесту на антинуклеарні антитіла (non-specific ANA staining).
У зв'язку з ймовірністю алергічної реакції на проведення діалізу, для промивання до стандартного 0,9% розчину натрію хлориду був доданий ізотонічний розчин бікарбонату. Описано, що бікарбонат сприяє зменшенню утворення брадикініну при контакті крові з діалізатором [7]. Спочатку зменшилася вираженість і частота проявів гіпертермії, однак, через кілька місяців все симптоми почали з'являтися знову.
Після перенесеної микоплазменной інфекції у пацієнта були виявлені антитіла IgG до гепарин-тромбоцитарному фактору 4. Однак у нього не спостерігалося тромбоцитопенії, і напади спека і (або) ознобу виникали під час сеансу гемодіалізу, а не незабаром після введення еноксапарину. Таким чином, був зроблений висновок, що реакція гіпертермії не пов'язана з наявністю антитіл до гепарин-тробмоцітарному фактору 4 [8]. Все ж еноксапарин був скасований, і призначений данапароїдом, після чого не спостерігалося будь-якого зменшення симптомів або вираженості еозинофілії. При подальшому обстеженні виявлено зникнення антитіл.
У пацієнтів можуть розвиватися алергічні реакції на різні компоненти екстракорпорального контуру, як, наприклад, екзематозні висипання на шкірі як реакція на метал голок, використовуваних для доступу, анафілактичні реакції на препарати гепарину, що використовуються для антикоагуляції [3], прямі реакції на мембрану діалізаторів, з освітою брадикинина, алергічні реакції на етиленоксид, який використовується при стерилізації діалізаторів та (або) на фталати або метилметакрилат діалізаторів [2]. У рідкісних випадках подібні алергічні реакції можуть проявлятися у вигляді підвищення температури під час або після сеансу діалізу.
У літературі описується, що іноді і целюлозні діалізатори, з гамма-стерилізацією, також можуть виділяти різні хімічні речовини, такі, як гліцерин, ацетильовані вуглеводні, похідні уретану, поліпропіленгліколь. Ці речовини можуть призводити до місцевого подразнення, що викликає склерит і ірит, і рідко, до постдіалізной гіпертермії [9].
Добре відомо, що етиленоксид може викликати гострі алергічні реакції при проведенні діалізу, якщо диализатор стерилізувався етиленоксидом [10]. Етиленоксид кон'югує з альбуміном, і можливе утворення антитіл до цього комплексу. Однак частота подібних реакцій в останнє десятиліття знизилося, зокрема, через те, що широко стала застосовуватися парова стерилізація. Частота і вираженість подібних реакцій значно знижується в результаті простого промивання діалізаторів, стерилізованих етиленоксидом [2], і в даному випадку після збільшення кількості рідини, використовуваної для промивання, спочатку привело до зменшення симптомів.
Таким чином, важливо знати, що навіть невеликі кількості етиленоксиду після стерилізації їм магістралей можуть викликати реакції гіпертермії і периферичну еозинофілію.
Увага!
1) Не дивлячись на те, що озноб і лихоманка під час або після сеансу гемодіалізу найчастіше пов'язані з бактеріальною інфекцією, необхідно пам'ятати і про інші причини.
2) Реакції можуть бути пов'язані з алергією до гепарину, і / або наявністю антитіл до гепарин-тромбоцитарному фактору 4, освітою брадикинина в результаті контакту з діалізатором, і алергії до інших компонентів діалізаторів.
3) Алергія до етиленоксидом може проявлятися по-різному, від гострої анафілактичної реакції і астматичного нападу, до гіпертермії, кропив'янки і свербежу.
4) Про наявність алергічної реакції як результату діалізної процедури слід припускати, коли є еозинофілія і реакції розвиваються в день сеансу, особливо, якщо на наступний день ніяких симптомів не виявляється.
5) Про алергічних реакціях свідчить підвищення вмісту триптази огрядних клітин, а також результати тестів на специфічні антитіла в сироватці (ELISA) та / або шкірних скаріфікаціонних тестів.