Гіперпролактинемічні гипогонадизм - клінічний синдром, обумовлений надлишком пролактину, що включає тій чи іншій мірі гипогонадизм і патологічне виділення з молочних залоз (необов'язковий ознака).
Поняття гіперпролактііемія і гіперпролактинемічні гипогонадизм не є синонімами. Гиперпролактинемия (підвищення сироваткового рівня пролактину) підрозділяється на фізіологічну (при вагітності, лактації, у новонароджених), бессимптомную (біохімічну) і патологічну.
Причини гиперпролактінемічеського гипогонадизма
Він може бути самостійним захворюванням, а також результатом інший гіпоталамо-гіпофізарної патологією або носити симптоматичний характер.
В даний час домінує гіпотеза первинно гіпофізарного ураження (аденоми), яка виникає внаслідок соматичної мутації; конкретна мутація до теперішнього часу не ідентифікована. Етіологія идиопатического гиперпролактінемічеського гипогонадизма, при якому відсутні аденома гіпофіза і інші видимі причини підвищення рівня пролактину, невідома.
Причиною розвитку гіперпролактинемії і гиперпролактінемічеського гипогонадизма, як правило, є порушення анатомічних взаємовідносин гіпофіза і гіпоталамуса, в результаті якого відбувається здавлення ніжки гіпофіза, що приводить до порушення надходження в нього дофаміну, ингибирующего продукцію пролактину. Будь-які чинники, що призводять до зниження продукції дофаміну, починаючи від прийому ряду медикаментів, закінчуючи багатьма соматичними та ендокринними захворюваннями можуть зумовити розвиток симптоматичного гиперпролактінемічеського гипогонадизма і гіперпролактинемії.
Макропролактінемія не супроводжується явною симптоматикою, не потребує лікування і зазвичай виявляється випадково.
В основі патогенезу гіперпролактінеміческог гипогонадизма лежить гіперсекреція пролактину, який блокує циклічне виділення гонадоліберину, що призводить до зниження циклічності виділення ЛГ, ФСГ, гіполютеіновой дисфункції яєчників, ановуляции, гіпоестрогенії.
Ряд симптомів обумовлений екстрагенітальні дією пролактину: збільшення конверсії вуглеводів в жири сприяє ожирінню; стимуляція продукції дегідроепіандростерона залозами веде до розвитку «м'якої» гіперандрогенії, і, нарешті, гіперпролактинемія сприяє формуванню синдрому остеопенії, впливаючи на обмін вітаміну D, що посилюється дефіцитом естрогенів. Пролактин викликає лактацію і знижує лібідо. Розвивається на тлі гіперпролактинемії дефіцит естрогенів викликає диспареунию і сприяє ожирінню.
Клінічна картина значно варіює від безсимптомного перебігу навіть в разі значно підвищити рівень пролактину, до розгорнутої симптоматики (аменорея, галакторея, безпліддя). Найбільш частими симптомами гиперпролактінемічеського гипогонадизма є:
Порушення менструального циклу варіюють від опсоолігоменореі до аменореї.
Безпліддя (первинне і вторинне) є однією з основних скарг при гіперпролактинемічні гипогонадизме, а усунення безпліддя для багатьох жінок є основною метою лікування. При гінекологічному огляді можуть виявлятися гіпоплазія матки, відсутність симптому «зіниці», симптому «натягу» слизу. У хворих в допубертатном періоді можуть відзначатися гіпоплазія клітора, малих статевих губ.
Патологічна галакторея рідко буває першим симптомом гиперпролактінемічеського гипогонадизма (не більше ніж в 20% випадків). Її вираженість варіює від рясної і спонтанної до одиничних крапель при сильному натисканні. Фіброзно-кістозна мастопатія і рак молочної залози у пацієнток з гіперпролактинемічним гипогонадизмом зустрічаються не частіше, ніж в середньому в популяції. Типова жирова інволюція молочної залози, яка не відповідає віку.
Зниження лібідо, аноргазмія, фригідність, сухість у піхві мають місце у більшості пацієнток, але ці скарги рідко пред'являються активно.
Еректильна дисфункція є основною скаргою у чоловіків; може виявлятися олигоспермия; гінекомастія і галакторея зустрічаються вкрай рідко.
Неврологічна симптоматика при макроаденомах (хіазмальний синдром, головний біль, параліч черепно-мозкових нервів).
Інші можливі симптоми: помірне ожиріння (близько 80% пацієнток), надлишковий ріст волосся на обличчі, навколо сосків і по білій лінії живота (25% пацієнток), депресивні розлади.
Підтвердження наявності гіперпролактинемії при гормональному дослідженні у пацієнта з відповідною клінічною симптоматикою. Одноразове виявлення в крові підвищеного рівня пролактину ще не дозволяє встановити діагноз гиперпролактінемічеського гипогонадизма. Сам по собі рівень пролактину може побічно свідчити про походження гиперпролактінемічеського гипогонадизма. Так, при рівні пролактину більше 3000 мед / л, як правило, має місце аденома гіпофіза. При ідіопатичному і медикаментозному гіперпролактинемічні гипогонадизме він істотно нижче.
Виняток симптоматичних форм гиперпролактінемічеського гипогонадизма (визначення функціонального стану щитовидної залози, виняток синдрому полікістозних яєчників, печінкової і ниркової недостатності, нервово-рефлекторних і медикаментозних впливів).
МРТ головного мозку з метою візуалізації аденоми або встановлення идиопатического характеру гиперпролактінемічеського гипогонадизма.
Гормонально неактивні аденоми гіпофіза і синдром «порожнього» турецького сідла. При гормонально неактивних аденомах гіпофіза рівень пролактину, як правило, підвищений лише помірно. Крім того, такі аденоми зменшаться на тлі терапії дофаміноміметікам.
Гормонально-активні пухлини гіпофіза (соматотропінома, пролактосоматотропінома).
Симптоматична гиперпролактинемия (первинний гіпотиреоз, вживання наркотиків і т.д.).
Макропролактінемію можна запідозрити по відсутності специфічної клінічної картини і підтвердити за допомогою визначення макропролактін.
Соматична патологія (ниркова недостатність та ін.).
Фізіологічна галакторея (може зберігатися до 2-3 років після народження дитини і закінчення грудного вигодовування).
Нервово-рефлекторна галакторея і гіперпролактинемія (Астеноневротичний розлад з елементами канцерофобія, при якому пацієнтки постійно перевіряють наявність виділень з молочних залоз і цієї самопальпаціей рефлекторно підтримують галакторею).
Медикаментозна терапія агоністами дофаміну показана при мікро- і макропролактиномами, а також при ідіопатичному гіперпролактинемічні гипогонадизме. Стимулюючи гіпофізарні дофаминергические рецептори, вони блокую синтез і виділення пролактину, зменшують частоту мітозів в пролактотрофов, інгібують зростання пролактинсекретуючих аденом гіпофіза. Нормалізація секреції пролактину у більшості хворих призводить до відновлення циклічної активності гіпоталамуса, підвищенню продукції гонадотропних гормонів, відновленню двофазного менструального циклу і фертильності. Крім того, відбувається значне зменшення розміру істинних пролактином, в зв'язку з цим медикаментозна терапія ефективна і при макропролактиномами навіть з хіазмальним синдромом та іншої неврологічною симптоматикою. При лікуванні безпліддя дофаміноміметікам (бромокриптин або каберголін) скасовують після настання вагітності:
бромокриптин є першим препаратом з цієї групи і його відрізняє неселективних впливу на рецептори дофаміну і короткий період напіввиведення. Його застосовують, починаючи з 1,25 мг 1-3 рази на день під час їжі з подальшим збільшенням дози до 2,5 мг 2-4 рази на день. Одноразова доза бромокриптину інгібує секрецію пролактину в середньому на 12 год. Побічні явища (нудота, ортостатичнагіпотензія, запор) зазвичай короткочасні і зникають при зменшенні дози.
каберголин є селективним агоністом дофамінових D2-рецепторів; викликає значно більше тривалий і ефективне придушення продукції пролактину, в зв'язку з чим, може прийматися 1-2 рази в тиждень в дозі 0,25-2 мг (при необхідності до 4,0 мг і більше).
Хірургічне лікування показано при макропролактиномами, резистентних до дофаміноміметікам.
При істинних мікро- і макропролактиномами терапія дофаміноміметікам ефективна в переважній більшості випадків, як в плані зменшення розмірів пухлини, так і в плані нормалізації рівня пролактину і фертильності. Тривалі (більше 5 років) ремісії після припинення лікування спостерігаються у 5-10% хворих. Після настання менопаузи мимовільна ремісія гіпепролактінеміі настає у 1/3 пацієнток. Нерідко ремісія розвивається після пологів.