Причини гіперкальціємії представлені в табл. 155-1. Гиперпаратиреоз і злоякісні процеси є причиною близько 90% всіх випадків.
Гіперкальціємія, викликана паратиреоїдного гормоном
Первинний гіперпаратиреоз - генералізоване порушення метаболізму кісток, розвивається в результаті підвищення секреції паратиреоїдного гормону (ПТГ, паратгормон), обумовленого або аденомою (81%), або карциномою (4%) в одній залозі, або гіперплазією всіх чотирьох залоз (15%). Сімейний гіперпаратиреоз може бути частиною множинної ендокринної неоплазії 1-го типу (МЕН-1), яка також включає освіти гіпофіза, островково-клітинні пухлини підшлункової залози і гіпергастрінемію з рецидивуючою пептічес-кою виразкою (синдром Золлінгера - Еллісона), або МЕН-2, коли гіперпаратиреоз
Таблиця 155-1 Класифікація причин гіперкальціємії
Обумовлені паратиреоїдного гормоном
1. Первинний гіперпаратиреоз
а. поодинокі аденоми
б. Множинна ендокринна неоплазія
2. Терапія літієм
3. Сімейна гіпокальціуріческая
гіперкальціємія
обумовлені малигнизацией
1. Солідна пухлина з гуморальної опосередкованої гіперкальціємією (легені, нирки)
2. Солідна пухлина з метастазами (молочна залоза)
3. Гематологічні новоутворення (множинна мієлома, лімфома, лейкоз)
Обумовлені вітаміном D
1. Інтоксикація вітаміном D
2. Підвищення 1,25 (OH) 2 D; саркоїдоз та інші гранулематозні захворювання
3. Ідіопатична Гіперкальціємія грудного віку
Висока швидкість обміну кальцію в кістках
1. Тіреотоксіоз
2. Іммобілізація
3. Тіазиди
4. Інтоксикація вітаміном А
Обумовлені нирковою недостатністю
1. Важкий вторинний гіперпаратиреоз
2. Інтоксикація алюмінієм
Джерело: Petts J. Т. Jr. HPIM-13, р. 2151.
розвивається при наявності феохромоцитоми і медулярної карциноми щитовидної залози.
У половини або більше хворих гиперпаратиреозом захворювання протікає безсимптомно. У патологічний процес залучені головним чином нирки (нефро-літіаз і нефрокальциноз) і скелет (порушення остеогенезу та, рідше, генерализован-ва фіброзна остеодистрофія, при яких нормальні клітинні і кісткомозкові елементи заміщені фіброзною тканиною). Характерні резорбція дистальних фаланг, субперіостальних резорбція кісток пальців, а також дрібні, «вибиті пробійником», пошкодження в черепі. Інші прояви включають дисфункцію ЦНС (нейропсихічного розлади), периферичний нервово-м'язову ураження (слабкість в проксимальних м'язах, стомлюваність, атрофія), прояви з боку шлунково-кишкового тракту (абдомінальний дискомфорт, пептичні виразки, панкреатит), хондро-кальциноз і псевдоподагру. Симптоми виражені при рівні кальцію вище 2,9 ммоль / л; нефрокальциноз і ниркова недостатність - вище 3,2 ммоль / л.
Діагноз встановлюють на основі клінічних проявів і підтверджують визначенням неадекватного підвищення ПТГ для даної гіперкальціємії.
Радикальне лікування включає хірургічну паратиреоїдектомії, хоча на цей рахунок немає єдиних рекомендацій. У хворих молодше 50 років зазвичай виконують трансплантацію однієї здорової залози на передпліччя. У старих хворих без симптомів захворювання проводять консервативне спостереження. Якщо огляд області шиї не виявляється змін залози, застосовують ультразвукове дослідження, КТ, радіологічні методи із застосуванням талію і техніці або внутрішньоартеріальну ангіографію; інструментальні методи діагностики допомагають визначити локалізацію пошкодженої тканини.
Ведення в післяопераційному періоді вимагає контролю вмісту кальцію і фосфатів. Препарати кальцію призначають хворим з симптомами гіпокальціємії (кальцію глюконат або хлорид 1 мг / мл в 5% водному розчині глюкози, в дозі 0,5-2 мг / кг / год або 30-100 мл / год). Проводять корекцію гіпомагніємії (недостатність магнію пошкоджує виділення паратгормону).
Літій викликає гіперкальціємію у 10% хворих в результаті підвищення Функції околощитовідних залоз (НЕ аденома). Збільшення вмісту кальцію залежить від тривалості введення літію, лікування продовжують і при бессимптомной гіперкальціємії. Якщо Гіперкальціємія і підвищення рівня ПТГ зберігаються, літій відміняють і показана паратиреоїдектомії.
Таблиця 155-2 Схеми лікування при важкої гіперкальціємії (продовження)
Комплексна процедура, яка резервується для екстремальних або спеціальних обставин
Таблиця 155-3 Диференціальний діагноз гіперкальціємії: лабораторні критерії
* У дужках вказані рідко зустрічаються значення.
** Фн - неорганічний фосфат.
*** ІПТГ - Иммунореактивность паратиреоїдного гормон. Джерело: Potts J. Т. Jr. HPIM-13.
Гіперкальціємія при злоякісних процесах
Зустрічається часто (в 10-15% карцином легені); протікає важко, важко піддається лікуванню. Малигнизация веде до гіперкальціємії внаслідок кісткової деструкції (мієлома, карцинома молочної залози), виділення пептиду, що вивільняє паратиреоїдного гормон (ПТГРП) (легені, нирки, плоскоклеточная карцинома) або підвищуючи синтез 1,25 (OH) 2 D (лімфома), (табл. 155-3).
Гіперкальціємія, пов'язана з вітаміном D
Висока швидкість обміну кальцію в копальнях
Тиреотоксикоз зазвичай викликає помірне підвищення рівня кальцію в сироватці крові з гіперкальціурією. Іммобілізація у дорослих рідко супроводжується гіперкальціємією при відсутності інших захворювань. Тіазиди підвищують гіперкальціємію при первинному гіперпаратиреозі і станах, що супроводжуються високою швидкістю обміну кальцію кісток, за допомогою підвищення чутливості клітин-мішеней кісток і ниркових канальців до паратгормону. Інтоксикація вітаміном А рідко спричиняє гіперкальціємії. Лікувальні заходи - як при інтоксикації вітаміном
Важкий вторинний гіперпаратиреоз може ускладнити термінальну стадію хвороби нирок. У хворих розвивається гіперкальціємія, гіперфосфатемія, болі в кістках, свербіж, супутня остеомаляція (недостатність вітаміну D і кальцію), відзначається генералізована фіброзна остеодистрофія (надмірне дію ПТГ на кістку). Інтоксикація алюмінієм зустрічається у деяких хворих, які перебувають на хронічному гемодіалізі. Гіперкальціємія розвивається при лікуванні вітаміном D або кальцитріол. Несвоєчасне розпізнавання цього синдрому може бути фатальним. Лужний синдром характеризується гіперкальціємією, алкалозом і нирковою недостатністю. Лікування включає діаліз і припинення прийому препаратів.
Її симптоми включають м'язовий спазм, карпопедальний спазм, гримаси, ла-рінгоспазм, епілептичні припадки і зупинку дихання. При тривалій гіпо- кальціємії можуть розвинутися підвищення внутрішньочерепного тиску і набряк соска зорового нерва. Інші прояви включають дратівливість, депресію, психоз, кишкові спазми і мальабсорбції. Симптоми Хвостека і Труссо часто позитивні; на ЕКГ спостерігають подовження інтервалу QT.
Диференціальний діагноз представлений в табл. 155-4, а інші випадки включають хворих з критичними станами, які перенесли минущу гіпо- кальціємії (сепсис, опіки, гостра ниркова недостатність і трансфузии крові з цитратним антикоагулянтом), гіпоальбумінеміческіе стану (зі зниженням рівня загального кальцію), деякі медикаментозні впливу (протамин , ге-Парин, глюкагон) і панкреатит.
Недостатність паратгормону (ПТГ) може бути спадковою (ізольований дефіцит, синдром Ді Георге), придбаної (операції, променева терапія, гемохроматоз) або частиною аутоімунного синдрому (надниркова, оваріаль-
Таблиця 155-4 Функціональна класифікація гіпокальціємії (виключаючи неонатальні стану)
відсутність ПТГ
А. Спадковий гіпопаратиреоз
Б. Придбаний гіпопаратиреоз
В. Гіпомагніємія
неефективний ПТГ
А. Хронічна ниркова недостатність
Б. Недостатність активного вітаміну 1. Низьке надходження з їжею або дефіцит сонячного світла
2. Неповноцінний метаболізм: протисудомна терапія вітамін-В-залежний рахіт, тип I В. Неповноцінність активного вітаміну D 1. Кишкова мальабсорбція
2. Вітамін-В-залежний рахіт, тип II Г. Псевдогіпопаратиреоз Придушення ПТГ
А. Важка, гостра гіперфосфатемія 1. Розпад пухлини
2. Гостра ниркова недостатність
3. Рабдоміоліз Б. Генералізована фіброзна остеодистрофія після паратиреоїдектомії
Примітка. ПТГ - паратгормон. Джерело: Potts J. Т. Jr. HPIM-13, р.2165.
Таблиця 155-5 Класифікація псевдогіпопаратиреоз (ПГП) і псездопсевдогіпопаратіреоза (ППГП)
Джерело: Модифіковано, з Potts J. Т. Jr. HPIM-13, p.2169.