Постоваріоектоміческій синдром
Загальна інформація
Після хірургічного видалення яєчників у жінок репродуктивного віку, крім втрати репродуктивної функції, наступають складні реакції адаптації нейроендокринної системи організму в нових умовах існування. Вимкнення функції яєчників викликає дефіцит естрогенів, тестостерону і прогестерону, що є причиною підвищення ризику виникнення і подальшого прогресування ПОЕС.
ПОЕС - це комплекс симптомів, який проявляється вегетососудистими, психоемоційними, обмінно-ендокринними розладами і спостерігається у 60-80% пацієнток після повного видалення яєчників. У 70-75% жінок репродуктивного віку зворотний розвиток вегетосудинної і психоемоційної симптоматики відбувається в перший рік після операції, проте у 25% з них спостерігається важкий перебіг синдрому протягом 2-5 і більше років.
етіопатогенез
Після проведеної оваріоектомії майже у всіх системах жіночого організму відбуваються зміни, які викликають обмеження його адаптаційних можливостей. Особлива увага звертається на високу частоту ССЗ і остеопорозу у таких хворих, і ризик розвитку цих захворювань в порівнянні з неоперованих жінками збільшується в 5,5 рази. Зниження естрогенного впливу призводить до розвитку атерогенних змін в ліпідному спектрі крові - до підвищення рівня ЛПНЩ і особливо ліпопротеїну, тригліцеридів, зниження рівня ЛПВЩ. Крім того, підвищується сприятливий вплив естрогенів на біохімічні процеси в ендотелії кровоносних судин, який сприяє зниженню секреції простацикліну, закису азоту, збільшення синтезу ендотеліну-1 і тромбоксану. В результаті збільшується резистентність стінок артеріальних судин кровотоку і з'являється схильність до розвитку мікроциркуляторних змін.
У жінок, які перенесли оваріоектомію, ризик переломів хребта, як наслідок остеопорозу, збільшується в 9 разів, шийки стегнової кістки - в 3,5 рази. Дефіцит статевих гормонів, який виникає після оваріоектомії, призводить до зрушення в кістковому ремоделюванні, коли процеси резорбції починають переважати над формуванням нової кісткової тканини, і показники щорічного її втрати істотно збільшуються і можуть досягати 10-17%. За перші п'ять років після операції жінка може втратити до 25% кісткової маси. Ризик переломів подвоюється при зниженні кісткової маси на кожні 10%. Слід зазначити, що така катастрофічна втрата кісткової тканини, як правило, не супроводжується клінічними проявами; вони виникають лише через 5-10 років після операції і свідчать про далеко зайшов патологічному процесі.
Таким чином, оваріоектомія є важливим фактором ризику остеопорозу, особливо якщо операція проведена у пацієнтки в молодому віці, коли ще не встигла сформуватися пікова маса кістки.
клінічна картина
Симптоми ПОЕС виникають через 2-3 доби після оваріоектомії і повністю розвиваються через 2-3 міс. Спочатку переважають нейровегетативні і психоемоційні порушення. Вазомоторні зміни характеризуються приливами - відчуттям теплоти до вираженого спека, який охоплює верхню частину тулуба, особливо обличчя, голову, груди і часто супроводжується ознобом, пітливістю, іноді серцебиттям і почуттям тривоги. Виразність і тривалість цих ознак дуже значні. Наприклад, припливи можуть виникати, і раз на місяць, і через кожні півгодини. Суб'єктивне відчуття інтенсивності припливів не відповідає температурі шкіри, а залежить від рясності потовиділення, частоти серцевих скорочень та інших проявів.
Психічні порушення на початковому етапі характеризуються астенічним синдромом з переважанням гіпостеніческого варіанту. Надалі у хворих з важкими соматовегетативних проявами він стає провідним і проявляється вираженою слабкістю, знесиленням, швидкою стомлюваністю, зниженням працездатності, дратівливістю, легкої ранимою. Пацієнтки скаржаться на погану пам'ять, забудькуватість, зниження інтелектуальних здібностей, плаксивість, нерозуміння їх стану близькими. Однак не всі розлади жіночої психіки можуть бути пояснені проявами ПОЕС. У таких випадках доцільні консультації психіатра, психолога.
Классифик і приклади формулювання діагнозу
На тлі дефіциту статевих гормонів виникають розлади, які за характером проявів і часу виникнення прийнято розділяти на 4 групи.
І група - ранні симптоми (40-60%):
• нейровегетативні (вазомоторні) розлади: припливи жару, тахікардія, кардіалгія, нестабільний артеріальний тиск, головний біль, пітливість, озноби;
• психоемоційні розлади: дратівливість, сонливість, слабкість, депресія, розлади сну і уваги, забудькуватість.
ІІ група - проміжні симптоми (30-50%):
• урогенітальні розлади: сухість у піхві, біль при статевому акті, свербіж і печіння, цисталгія, ніктурія, поліурія, нетримання сечі;
• зміни шкіри та її придатків: сухість, зневоднення, втрата тургору шкіри, ламкість нігтів і волосся, алопеція.
ІІІ група - пізні обмінні порушення (25-40%):
• остеопороз (переломи хребців, шийки стегна і променевої кістки);
• ССЗ (ІХС, АГ, інфаркти, інсульти).
ІV група - віддалені наслідки (5-12%):
• хвороба Альцгеймера - емоційні розлади і порушення мислення (постменопаузального депресія, деменція, меланхолія).
діагностика
Скарги хворої: приливи жару, озноб, пітливість, головний біль, тахікардія, сонливість, слабкість, занепокоєння, неуважність тощо ..
Обчислення МПІ. Психоемоційні порушення (зниження працездатності, стомлюваність, неуважність, плаксивість, дратівливість, депресія) і вегетативні розлади (припливи, підвищення артеріального тиску, головний біль, вестибулопатии, тахікардія, надмірна чутливість до високої температури, мерзлякуватість, озноб, відчуття оніміння ділянок тіла, парестезії, зміни дермографізму, сухість шкіри, порушення сну, симпатоадреналові кризи) оцінюються за 4-бальною шкалою (від 0 до 3), а потім сумуються.
Для психоемоційних порушень МПІ, що дорівнює:
• 0 балів - трактується як відсутність порушень;
• 1-7 балів - порушення легкого ступеня;
• 8-14 балів - порушення середнього ступеня тяжкості;
• 15 балів і більше - важка ступінь порушень.
Вегетосудинні порушення при значенні МПІ:
• до 10 балів - відсутність патологічних проявів;
• 11-20 балів - легка ступінь;
• 21-30 балів - середньотяжкий ступінь;
• 31 бал і більше - важкий ступінь.
Варіабельність серцевого ритму - дослідження, які на основі цілодобового моніторингу визначають показники варіабельності серцевого ритму і оцінюють їх циркадні коливання. Холтерівське система дозволяє встановити механізм підвищення артеріального тиску, отримати інформацію про добові біоритми вегетативного тонусу.
Психоемоційний стан, ступінь уваги і сенсомоторних реакцій визначаються за даними модифікованого методу багатостороннього дослідження особистості і реактивної тривожності за шкалою Ч. Спілберга при проведенні коректурної проби і шляхом пошуку чисел за таблицями Шульте.
Урогенітальні розлади об'єднують комплекс ускладнень, які пов'язані з розвитком атрофічних процесів в естроген-залежних тканинах нижніх відділів сечостатевої системи - нижньої третини сечового тракту, м'язової прошарку і слизової піхви, а також в зв'язковому апараті органів малого тазу та м'язах тазового дна.
1. Атрофічний вагініт - характеризується різким витончення слизової оболонки піхви, припиненням проліферативних процесів у вагінальному епітелії, зменшенням синтезу глікогену епітеліальними клітинами. Пов'язане з цим зниження або повне зникнення лактобацил і підвищення pH вагінального вмісту обумовлює розвиток дисбіотичних процесів на зразок БВ. Ці неспеціфічіческіе запальні процеси часто мають характер рецидивуючих з повільним розвитком запальних реакцій, які зазвичай не піддаються протизапальної терапії і прогресують у міру збільшення терміну постменопаузи.
Хворі скаржаться на сухість, свербіж і печіння в піхву, вкорочення, звуження і крововиливи в стінки піхви, часті кольпіти, хворобливий статевий акт (діаспорян).
Діагностика базується на даних розширеного кольпоскопічного дослідження, які дозволяють визначити характерну кольпоскопічні картину гіпо- або атрофічного епітелію. Кольпоцервікоскопія (при наявності ШМ) дає можливість визначити стан перехідної зони між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм в нижній або середній третині цервікального каналу. Кольпоцітологіческіе обстеження показують ступінь впливу статевих стероїдних гормонів (естрогенів і гестагенів) на епітелій. Визначення pH вагінального вмісту: pH-індикаторні смужки закріплюють на 1 хв до верхньої третини піхви. рН піхвового середовища (вмісту) у здорових жінок - 3,5-5,5. Чим вище рН, тим вище ступінь атрофії.
2. Уродинамічні порушення є одним з найбільш частих симптомів, які впливають на здоров'я, якість життя і сприяють розвитку висхідної урологічної інфекції.
Основні скарги клінічних хворих:
• ніктурія - часті нічні позиви і сечовиділення;
• дизурія - болючі, часті сечовипускання;
• полакіурія - часті сечовипускання;
• гиперрефлексия - часті позиви при ненаповненому сечовому міхурі;
• «переповнений» сечовий міхур - неповне випорожнення сечового міхура;
• стрессорное нетримання сечі (при фізичному навантаженні, кашлі, чханні, підйомі важких речей, швидких рухах).
Діагностика базується на симптомах порушення функції сечовиділення, пов'язаного з настанням менопаузи. Прокладочний тест - визначається вага прокладки до і після 1 ч ходьби - збільшення ваги на 10 г і більше розцінюється, як нетримання сечі. Бактеріологічне дослідження сечі і визначення чутливості до антибіотиків. Уродинамічні методи дослідження: урофлоуметрия, цистометрія, профілометрія.
3. Зміни шкіри і її придатків. Дефіцит естрогенів призводить до зниження утворення колагену в сполучній тканині, тому шкіра стає тонкою, зморшкуватою. Вплив гіпоестрогенії на сполучну тканину може проявлятися почастішанням больового синдрому в суглобах, сухістю, ламкістю волосся і нігтів, «сухістю» очей і порушенням ковтання. Нерідко виникають проблеми із застосуванням контактних лінз.
Посилення росту волосся на обличчі і зниження тембру голосу у деяких жінок пояснюється зниженням антиандрогенного впливу естрогенів, а також відносним посиленням синтезу андрогенів яєчників в постменопаузі і підвищенням чутливості до них органів і клітин-мішеней.
Пізні обмінні порушення
Остеопороз. Дефіцит статевих стероїдів, який виникає внаслідок оваріоектомії, призводить до зрушення в кістковому ремоделюванні, коли процеси резорбції починають переважати над процесами формування. Починається швидка втрата кісткової речовини - на 5-7% за рік. Втрата кісткової маси через два роки після операції становить 3-5% кортикального і 6-8% губчастого шарів.
Остеопороз розвивається поступово і тривалий час може залишатися непомітним. Характерні симптоми досягають максимуму приблизно через 10-15 років. Основним клінічним симптомом є біль в кістках, поперековому і грудному відділах хребта, яка трансформується в радикуліт; відзначаються помірне зменшення росту кісток з відповідними змінами постави, прогресуюче обмеження рухової функції хребта, втрата маси тіла. Ризик розвитку остеопорозу вище у жінок з гіпоестрогеніей в анамнезі, з малою масою тіла, що палять, вживають алкоголь. Після кастрації змінюється джерело і характер циркулюючих в крові естрогенів, вони утворюються екстрагонадной з попередників андрогенів. Це перетворення в деякій мірі залежить і від надлишку вмісту жиру в організмі, так як в жировій тканині є ферментні системи, які ароматизують андрогени і естрогени. Цим можна пояснити більш високий ризик розвитку остеопорозу у жінок з низькою масою тіла.
Якщо в перші п'ять років різко збільшуються рівень кальцію в крові і екскреція його з сечею, то в другому п'ятилітті рівень кальцію в крові і в сечі знижується. Ці зміни відбуваються на тлі розвитку інсулінорезистентності, підвищення фібриногену В.
Крім того, спостерігаються зміни серцево-судинної системи: зниження скорочувальної функції і ударного об'єму лівого шлуночка, підвищення резистентності периферичних судин, підвищення ендотелійзалежного тонусу судин, а також підвищення ендотелійнезавісімого тонусу судин внаслідок збільшення кальцієвих канальців в клітинах гладеньких м'язів судин.
Хвороба Альцгеймера. При розвитку хвороби Альцгеймера руйнуються синаптичні зв'язки внаслідок дегенерації і загибелі нейронів головного мозку. Захворювання протікає прогресивно і проявляється порушенням пам'яті, орієнтації в просторі і часі. Найчастіше хвороба Альцгеймера обумовлена генетичними факторами, однак дебютує і прогресує на тлі дефіциту естрогенів. Своєчасне призначення ЗГТ особливо важливо у жінок з сенільним недоумством в сімейному анамнезі.
Ваш браузер не підтримує фрейми!