Об'єкт капітального будівництва ____________________________________________________________________________
Забудовник або замовник ______________________________________________________________________________ __ _____
найменування, номер і дата видачі свідоцтва
Особа, яка здійснює будівництво _________________________________________________________________________
найменування, номер і дата видачі свідоцтва
Особа, яка здійснює підготовку проектної документації ______________________________________________________
найменування, номер і дата видачі свідоцтва
Особа, яка здійснює будівництво, яка виконала роботи, що підлягають огляду
___________________________________________________________________________________________________________
найменування, номер і дата видачі свідоцтва
огляду відповідальних конструкцій
№ _______________________________________________________________________ «___» ___________________ 200 __ р
Представник забудовника або замовника _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(Посада, прізвище, ініціали, реквізити документа про представництво)
Представник особи, яка здійснює будівництво ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(Посада, прізвище, ініціали, реквізити документа про представництво)
Представник особи, яка здійснює будівництво, з питань будівельного контролю __________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(Посада, прізвище, ініціали, реквізити документа про представництво)
Представник особи, яка здійснює підготовку проектної документації ________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(Посада, прізвище, ініціали, реквізити документа про представництво)
Представник особи, яка здійснює будівництво, виконав роботи, що підлягають Осві-детельствованію
___________________________________________________________________________________________________________
(Посада, прізвище, ініціали, реквізити документа про представництво)
а також інші представники осіб, що беруть участь в огляді: ____________________________________________
(Найменування, посада, прізвище, ініціали, реквізити документа про представництво)
оглянули робіт, виконаних __________________________________________________________________________
(Найменування особи, яка здійснює будівництво, фактично виконав конструкції)
і склали цей акт про наступне:
1. До огляду пред'явлені такі відповідальні конструкції _____________________________________
(Перелік і коротка характеристика конструкцій)
2. Конструкції виконані за проектною документацією ___________________________________________________________
(Номер, інші реквізити креслення, найменування проектної документації,
відомості про осіб, які здійснюють підготовку розділу проектної документації)
3. При виконанні конструкцій застосовані ______________________________________________________________________
(Найменування матеріалів, виробів з посиланням на
сертифікати або інші документи, що підтверджують якість)
4. оглянутий приховані роботи, які впливають на безпеку конструкцій _____________________
5. Пред'явлені документи, що підтверджують відповідність конструкцій пропонованим до них вимогам, в тому числі:
а) виконавчі геодезичні схеми положення конструкцій ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
(Найменування документа, дата, номер, інші реквізити)
б) результати експертиз, обстежень, лабораторних та інших випробувань виконаних робіт, проведених в процесі
будівельного контролю _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
(Найменування документа, дата, номер, інші реквізити)
6. Проведено необхідні випробування і випробування ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
(Найменування документа, дата, номер, інші реквізити)
7. Дати: початку робіт «_______________» ____________________ 200 ____ р
закінчення робіт «_____________» ____________________ 200 ____ р
8. Пред'явлені конструкції виконані відповідно до проектної документації та технічних регламентів
(Нормами і правилами), іншими нормативно-правовими актами ____________________________________________________
(Зазначаються найменування, статті
_____________________________________________________________________________________________________________
(Пункти) технічного регламенту (норм і правил), інших нормативно-правових актів, розділи проектної документації)
9. На підставі викладеного:
а) дозволяється використання конструкції за призначенням ________________________________________________________;
або дозволяється використання конструкції за призначенням з навантаженням в розмірі _______________________________%
або дозволяється повне навантаження при виконанні наступних умов: ____________________________________________
б) дозволяється виконання наступних робіт: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
(Найменування робіт і конструкцій)
Додаткові відомості ______________________________________________________________________________________
Акт складено в ____________ екземплярах.
Представник забудовника або замовника ________________________________________________________________________
(Посада, прізвище, ініціали, підпис)
Представник особи, яка здійснює будівництво ______________________________________________________________
(Посада, прізвище, ініціали, підпис)
Представник особи, яка здійснює будівництво, з питань будівельного контролю _____________________________
______________________________________________________________________________________________________________
(Посада, прізвище, ініціали, підпис)
Представник особи, яка здійснює підготовку проектної документації ___________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
(Посада, прізвище, ініціали, підпис)
Представник особи, яка здійснює будівництво, виконав конструкції, що підлягають огляду
______________________________________________________________________________________________________________
(Посада, прізвище, ініціали, підпис)
Представники інших осіб: ________________________________________________________________________________________
(Посада, прізвище, ініціали, підпис)