Етіологія. В результаті поширення інфекції від верхнього ікла і першого премоляра, рідше - від верхнього бічного різця або другого премоляра. Процес може розвиватися вдруге внаслідок поширення інфекції з щічної області.
Верхня - нижній край очниці;
Нижня - альвеолярний відросток в / ч;
Внутрішня - край грушоподібної отвори;
Зовнішня - скуловерхнечелюстной шов.
Між знаходяться тут мімічними м'язами розташовані три клітинних простору. Поверхнева подглазничная клітковина знаходиться між кругової м'язом ока і квадратної м'язом верхньої губи. У ній розташовуються лицьова артерія і вена, вилична гілка лицьового нерва. Другий шар представлений клітковиною Кликова ямки, яка спереду обмежена м'язами верхньої губи, а ззаду - м'язом, що піднімає кут рота. Третій глибокий шар клітковини знаходиться на рівні подглазничного краю, йдучи вниз і огортаючи гілки нервів, що виходить з підочноямкового каналу судинно-нервовий пучок і нервове сплетіння - малу гусячу лапку. Клітковинні шари подглазничной області тісно пов'язані між собою і з клітковиною щічної області і бічній поверхні носа.
Клініка. Розрізняють абсцес області, або абсцес Кликова ямки, і флегмону області. При абсцесі пацієнти скаржаться на болі в ураженій області. Спочатку абсцес може нагадувати гострий гнійний періостит в області передньої поверхні в / ч. З'являється припухлість подглазничной і щічної області, верхньої губи. Крило носа трохи піднімає, згладжується носогубная борозна. Припухлість м'яка, слабоболезненная, колір шкіри не змінений, шкіра збирається в складку. Верхній шар передодня рота згладжений, СО над ним гіперемована і набрякла. При пальпації в глибині визначається ділянку хворобливості. Він більш чітко виявляється при бімануального пальпації.
При флегмоні подглазничной області спостерігаються різкі мимовільні болі, що віддають в око, скроню. Характерна дифузна припухлість в подглазничной, щічної областях, що розповсюджується на скуловую область, верхню губу, нижнє, а іноді верхню повіку. Тканини з передньої поверхні тіла в / ч інфільтровані, болючі при пальпації. Шкіра над інфільтратом яскраво-червона, спаяна, в складку збирається насилу. Напередодні рота по верхньому склепіння запальні зміни мають більш розлитої характер, ніж при абсцесі.
Лікування. Абсцес подглазничной області розкривають розрізом по верхньому склепіння передодня рота відповідно передньої поверхні тіла в / ч. Далі тупим шляхом за кістки проникають в Кликова ямку, даючи відтік гною.
Хірургічне втручання при флегмоні подглазничной області проводять так само, як при абсцесі - розрізом від другого різця до другого премоляра або першого моляра, тупим шляхом проходять по передній поверхні в / ч, досягаючи під контролем пальця подглазничного краю тіла в / ч. При недостатньому відтоку гною з рани в порожнині рота або при розташуванні ексудату ближче до шкірних покривів проводять розріз паралельно підочноямковим краю тіла в / ч. Можливо також розтин флегмони розрізом через шкіру по носо-губної борозні.
З подглазничной області гнійний процес нерідко поширюється на щечную, скуловую області, іноді в процес втягується клітковина очниці. Можливі поширення інфекції по ходу лицьовій вени і виникнення тромбофлебіту з подальшим переходом на синуси твердої мозкової оболонки, що створює загрозу для життя хворого.
Флегмона щічної області
Етіологія. Поширення інфекції від верхніх або нижніх молярів або рідше премолярів. Іноді абсцес або флегмона розвивається як ускладнення гострого гнійного періоститу в / ч або н / ч в результаті прориву «периостального бар'єру». У деяких випадках область уражається в результаті поширення інфекції з подглазничной, околоушно-жувальної областей і підскроневої ямки.
Верхня - нижній край виличної кістки;
Нижня - нижній край тіла н / год;
Передня - подглазничная область, область рота і підборіддя трикутник;
Задня - передній край жувального м'яза.
В щічній ділянці розташовується поверхневе і глибоке клетчаточние простору. Клітковина розташована між м'язом сміху, підшкірної м'язом шиї, утворюючи поверхневий простір; між щічної м'язом, покритої фасцією, і підслизової основою знаходиться глибоке клетчаточное простір.
До складу щічної ділянки входить жирової грудку щоки, який укладено в фасціальний футляр, але має відростки, що проникають в привушно-жувальну область, підскронева, скроневе, крилоподібні-нижньощелепний простору. Ці відростки є шляхами, по яких інфекція потрапляє з щічної області в сусідні і в зворотному напрямку. Також в області знаходяться велика вилична м'яз, м'язове сплетіння кута рота, м'язи, що опускають кут рота і нижню губу, щічні л / у, лицьова вена, артерія, протока привушної слинної залози, а також підшкірна жирова клітковина і підслизова тканину.
Клініка. При абсцесі хворі скаржаться на незначні локальні болі, що посилюються при пальпації. Гнійний осередок може формуватися в клітковині між шкірою і щічної м'язом. У таких випадках характерна наявність обмеженого, частіше округлої форми інфільтрату, розташованого в залежності від зуба - джерела інфекції - у верхньому або нижньому відділі області. Незначно виражений набряк в прилеглих до вогнища тканинах. Досить швидко інфільтрат спаивается зі шкірою, вона набуває інтенсивно-рожевий або червоний колір. При пальпації чітко зазначається флуктуація. Розташування підшкірного абсцесу відповідно в / ч характеризується більш вираженим набряком тканин в його окружності, флуктуація не завжди визначається, а пальпується лише ділянку найбільшої хворобливості. Нерідко перебіг процесу буває повільним і млявим. Формування гнійника може тривати 1 - 2 тижнів і більше.
Після розтину гнійника виділення убоге, порожнину абсцесу заповнена млявими грануляціями. Гнійник, розташований в клітковині між щічної м'язом і СО щоки, відрізняється значною припухлістю в щічної області внаслідок набряку. Шкіра дещо змінена в кольорі - рожевого забарвлення, в складку збирається насилу. При обмацуванні в товщі щоки визначається щільний інфільтрат, часто спаяний з альвеолярним відростком в / ч. СО щоки різко гіперемована, набрякла, на ній видно відбитки зубів, відзначається ділянку хворобливості. Через 2 - 3 дні від початку захворювання намічається розм'якшення в центральних відділах інфільтрату і з'являється флуктуація. Іноді утворюється кілька сполучених між собою вогнищ розм'якшення.
При флегмоні щічної області пацієнти скаржаться на різкі, мимовільні болі, що посилюються при відкриванні рота і жуванні. Виникають значної протяжності інфільтрат в області, виражений набряк навколишніх тканин, що поширюється на нижню і верхню повіки, внаслідок чого очна щілина звужується або повністю закривається, на верхню, іноді нижню губу, підносячи / ч трикутник. Шкіра в області червоного кольору, інфільтрована, в складку не збирається. Спостерігаються набряк і гіперемія СО щоки, верхньої і нижньої склепіння передодня рота. Нерідко СО вибухає, і видно відбитки зовнішніх поверхонь верхніх і нижніх зубів.
Лікування. Поверхнево розташований абсцес області розкривають в місці найбільшої флуктуації з боку шкірних покривів. При локалізації абсцесу ближче до СО або в товщі щоки розріз проводять в порожнині рота з боку верхнього, рідше нижнього склепіння передодня рота і тупим шляхом проходять в порожнину гнійника. З естетичних міркувань при флегмоні також намагаються створити відтік ексудату з боку порожнини рота, проводячи розріз напередодні рота. При недостатності відтоку з такої рани показаний оперативний підхід з боку шкіри з урахуванням напрямку гілок лицьового нерва і протоки привушної залози. Іноді вдаються до двостороннього спорожнення гнійних вогнищ внутрішньоротовим і позаротовим розрізами.
Ускладнення. Гнійний процес з щічної області може поширюватися в привушно-жувальну область, підскроневої ямку, скроневу область, а також переходити на крилоподібні-нижньощелепний простір.
51. Флегмона крилоподібні-н / ч простору
Етіологія - запальні процеси в області нижніх молярів, в т.ч. утруднене прорізування нижнього 8-го. Рідше - в результаті поширення гною від області верхніх молярів. Іноді гнійний процес поширюється з під'язикової області, в т.ч. з щелепно-язикового жолобка, з піднято / ч трикутника, дна порожнини рота, близько-ушно-жувальної області.
Зовнішня - гілка н / год;
Внутрішня - медійна крилоподібні м'яз;
Верхня - латеральний крилоподібний м'яз.
Спереду - щечная м'яз, що прикріплюється до крилоподібні-н / ч шву,
Позаду - околоушная слинна заліза.
Крилоподібні-н / ч простір виконано пухкою клітковиною, яка в різних місцях повідомляється з прилеглими клетчаточного проміжками: через щілину вздовж заднього краю медіальної крилоподібні м'язи - з позадін / ч областю і переднім відділом окологлоточного простору; вгорі - з скроневої, підскроневої і крилоподібні-піднебінної ямками, внизу - з подніжне- щелепним трикутником; в верхнепереднем відділі в нього проникає жирової грудку щоки.
Клініка. Розрізняють абсцес і флегмону простору. При абсцесі запальні явища можуть наростати повільно і поступово, пацієнти скаржаться на болі, що посилюються при ковтанні, прогрессирующе обмежується відкривання рота. Запальні явища при абсцесі частіше захоплюють тільки клітковину в межах простору і іноді тільки середній її відділ. При зовнішньому огляді при абсцесі запальних змін може не бути, відзначається болючість л / у в піднятий / ч трикутнику. Відкривання рота різко обмежено через запальної контрактури Ш ступеня. У ротовій порожнині відзначається різко болючий по крилоподібні-н / ч складці інфільтрат. СО в цій ділянці різко гіперемована і набрякла, нерідко набряк переходить на піднебінно-мовний дужку. Флегмона характеризується швидким наростанням запальних симптомів. Нерідко гнійний процес протягом 2 - 3 днів поширюється по всій клітковині цього простору. Відзначаються набряклість і болісний інфільтрат під кутом н / ч. Знаходяться тут л / у згуртовуються між собою, іноді з'являється припухлість в нижньому відділі скроневої області. У порожнині рота після повільного відведення н / ч інструментом (повертання широкого шпателя, гвинтовим роторасширителем і ін.) Вдається побачити гіперемію і набряклість СО в області крилоподібні-н / ч складки, небно-язикової дужки, зіву. Іноді інфільтрація поширюється на СО бічної стінки глотки і дистальний відділ під'язикової області.
Лікування. Хірургічне втручання при гнійних запальних захворюваннях крилоподібні-н / ч простору проводять зі сторони рота або зовнішнім доступом. Абсцеси крилоподібні-н / ч простору розкривають розрізом довжиною близько 2 см через СО паралельно крилоподібні-н / ч складці, кілька назовні від неї, проникаючи скальпелем на глибину 0,5 - 0,75 см. Якщо гній не виникає, то в рану вводять пеан і, проникаючи їм в крилоподібні-н / ч простір (дотримуючись правил провідникового знеболення у н / ч отвори), розсовують тканини, спорожняючи гнійний вогнище. Цей шлях не дозволяє широко розкривати крилоподібні-н / ч простір, і ним користуються частіше при абсцесах.
Флегмону розкривають розрізом з боку шкірних покривів, окаймляющим кут н / ч. Досягнувши скальпелем кістки в області кута і підстави н / ч, відокремлюють або відсікають нижній відділ медіальної крилоподібні м'язи, проникають тупим шляхом догори на внутрішню поверхню гілки нижньої щелепи до ділянки скупчення гною.
Ускладнення. Флегмона може ускладнюватися поширенням гнійного процесу на окологлоточное простір, підносячи / ч трикутник, позадічелюстной, під'язикову області, а також на околоушно-жувальну, скроневу області, підскроневої ямку. Іноді абсцеси і флегмони цього простору можуть вести до некрозу окістя по внутрішній поверхні гілки н / ч з поширенням процесу на кістку, в результаті чого розвивається вторинний кортикальний остеомієліт.
Етіологія. Гнійний запальний процес розвивається в клітковині очниці при поширенні одонтогенних гнійних захворювань з областей, прилеглих до в / ч або рідше - н / ч. При флегмонах подглазничной області та підскроневої і крилоподібні-піднебінної ямок, рідше при гострому остеомієліті в / ч, гострому запаленні в / ч пазухи, спостерігається перехід гнійного процесу в очну ямку. Запальний процес в очниці може виникати також в результаті гнійного тромбофлебіту, що поширюється з подглазничной області по кутовий вені, з областей, прилеглих до н / ч, через крилоподібний венозний сплетіння і очні вени.
Межі очниці відповідають її стінок. Клітковина розташовується досить рівномірно в окружності очного яблука. У дистальному відділі очниці є скупчення клітковини, сполученої через нижню очноямкову щілину з клітковиною крилоподібні-піднебінної ямки.
Клініка.Абсцесс в очниці супроводжується посиленням болю пульсуючого характеру в області очного яблука, головними болями і скаргами, пов'язаними з порушенням зору. При абсцесі очниці з'являється запальна припухлість в області століття. Колір шкіри може бути не змінений, іноді шкіра повік синюшного кольору внаслідок застійних явищ. При пальпації повік не інфільтровані, м'які, безболісні. СО кон'юнктиви гіперемована, набрякла, нерідко синюшного кольору. Тиск на очне яблуко болісно, відзначаються екзофтальм, порушення зору (поява мушок перед очима, двоїння в очах).
Скарги при флегмоні очниці носять інтенсивний характер: пульсуючі болі в області очниці з іррадіацією у скроню, лоб, підочноямкову область, різкі голови болю. Рухливість очного яблука обмежується, частіше в одну сторону. Запальні явища наростають, збільшується інфільтрація століття, кон'юнктива набрякає і вибухає між напівзімкнуті століттями (хемоз), з'являється диплопія з подальшим прогресуючим зниженням зору. При дослідженні очного дна спостерігається розширення венул сітківки, відзначаються виражені порушення зору. Розвиток тромбозу синуса твердої мозкової оболонки характеризується збільшенням колатерального набряку повік, розвитком цих явищ в області століття інший очниці, погіршенням загального стану і наростанням ознак інтоксикації.
Прогноз при флегмоні очниці дуже серйозний. Флегмона очниці може ускладнюватися подальшим поширенням інфекції в мозкові оболонки, синуси твердої мозкової оболонки, головний мозок.
Ускладнення. Атрофія зорового нерва, сліпота.