Ендоскопічне колоректального стентування: техніка, ускладнення, результати
Годжелло Е. А. д. М. Н. головний науковий співробітник ендоскопічного відділення
Хрустальова М. В. д. М. Н. керівник ендоскопічного відділення
ФГБУ «РНЦХ ім. акад. Б. В. Петровського »РАМН
Москва
Просвіт в зоні бластоматозного стенозу становив 0,5-0,6 см в 9 спостереженнях, 0,7-1 см - у 7 хворих, 1,5 см - в 2 випадках. Протяжність стенозированного ділянки варіювала від 4 до 9 см, складаючи у більшості хворих 5-8 см. Тільки в 1 випадку через зону пухлинного стенозу вдалося провести колоноскоп, в 5 спостереженнях використовували гастроінтестинальні ендоскопи діаметром 8,8-9,5 мм, а у решти хворих стенозірованной ділянку вдалося подолати тільки за допомогою педіатричних гастроскопії діаметром 5,3-5,6 мм. Використання ендоскопів невеликого діаметра дозволяло подолати стенозірованной ділянку і під візуальним контролем надійно і безпечно встановити направляючу струну для подальшого введення стента. Одному пацієнту з пухлиною сигмоподібної кишки протяжністю 4 см і зі звуженням просвіту до 0,5 см безпосередньо перед стентуванням було виконано розширення стенозу бужами Savary №№ 24-36, які пройшли з помірним опором. У 18 хворих були встановлені 19 стентів: 14 - виробництва фірми M. I. Tech (Ю. Корея), 4 - фірми Ella-CS (Чехія), 1 - Wallflex, Boston Scientific, США. Серед них було 15 колоректальних стентів (14 непокритих, 1 покритий) діаметром 22 (12), 25 (2), і 30 (1) мм, довжиною від 60 до 140 мм, 3 непокритих пілородуоденальних ендопротеза діаметром 20 і 22 мм, довжиною 110 і 113 мм, а також 1 покритий стравохідний стент діаметром 22 мм, довжиною 120 мм, який був імплантований у пацієнтки з гострою кишковою непрохідністю.
Перед виконанням стентування у 5 хворих межі пухлини маркували кліпсами. У 1 хворого, якому встановили 2 стента через неточного позиціонування і зміщення протеза вище пухлинного стенозу в непораженную частина сигмовидної кишки, в першому випадку верхній край промарковані зовнішньої міткою, а в другому обидві кордону позначили кліпсами. Ще у 1 пацієнтки за нижньою межею встановили кліпсу, по верхній ввели в підслизовий шар контрастну речовину. У 11 хворих мітки не ставили, виконуючи втручання під подвійним (10) або візуальним (1) контролем.
У 5 хворих після проведення стандартного або педіатричного гастроскопа вище пухлини по інструментальному каналу в кишку встановлювали м'яку або жорстку направляючу струну, ендоскоп витягували. За струні під рентгенологічним контролем вводили саморасправляющіхся стент, який має короткий доставочне пристрій (90 см), потім його положення і ступінь розкриття контролювали рентгенологічно (4) або візуально (1), ввівши паралельно стент ендоскоп. У 12 хворих протези з довгим інтродьюсер (230 см) встановлювали по струні через широкий канал ендоскопа під подвійним - візуальним і рентгенологічним - контролем. Ще у 1 пацієнта, у якого вдалося провести вище стенозу колоноскоп, стент встановили по каналу ендокопа без струни, контролюючи стан його нижнього краю візуально.
З нашого досвіду, по струні стенти можна встановити при локалізації пухлини в прямій кишці, ректосігмоідном переході або дистальному відділі сигмовидної кишки, а через канал ендоскопа - в будь-яку зону. Візуальний контроль положення нижнього краю стента особливо значущий для низько розташованих пухлин, коли стент слід встановлювати по нижній межі стенозу, щоб уникнути тенезмов, а також при перегині кишки, коли важливо вивести нижній край протеза в вільну ділянку кишки, щоб він не чинив опору в стінку, а просвіт дистальної частини стента не був би щілиновидним.
На наступний день цього пацієнтові був успішно встановлений другий непокритий колоректальний стент довжиною 11 см. При цьому по верхньому і нижньому краях пухлини були встановлені кліпси для більш надійної маркування кордонів, так як ми припустили, що, можливо, зовнішня мітка могла зміститися навіть при невеликій зміні положення тіла пацієнта. Стент був проведений через канал колоноскопа по струні, його верхній край встановлений на 2 см вище верхньої мітки, а нижній край, відповідний жовтої мітці, взагалі не виводили з каналу ендоскопа, кінець якого знаходився на 2 см нижче межі пухлинного ураження. Під рентгенологічним контролем оболонку протеза почали поступово стягувати, однак навіть при частковому расправлении стент знову почав помітно зменшуватися і істотно підтягувати нижній край. Тому під час подальшого стягування оболонки частково розправлені стент потроху підтягували вниз. Після повного зняття оболонки краю стента збіглися з кордонами пухлини, тобто другий протез, як і перший, також різко вкоротили - з 11 см до 7 см. Це спостереження ми інтерпретуємо не як ускладнення методики стентування, а як технічну помилку. З урахуванням отриманого досвіду в подальшому ми намагалися підбирати стенти, довжина яких була більше протяжності пухлини в 2 рази.
У наших спостереженнях було 1 интраоперационное ускладнення - перфорація сигмовидної кишки при бужировании пухлинного стенозу. Воно не було розпізнано під час втручання, пацієнту встановили непокритий стент, проте через декілька годин з'явилися клінічні ознаки перфорації полого органу, пацієнт був оперований через 8 годин після стентування, виконана обструктивна резекція і накладена колостома. Післяопераційний період протікав гладко, хворий виписаний. Надалі ми відмовилися від розширення пухлинного стенозу товстої кишки перед ендопротезування. Ще в однієї пацієнтки з пухлиною ніжнеампулярного відділу прямої кишки, що викликала часткову кишкову непрохідність, незважаючи на використання стента з асиметричною укороченою нижній лійкою і імплантацією його по нижній межі пухлини, були постійні тенезми і болі, що зажадало видалення стента через 7 днів (раннє ускладнення) . Згодом виконана двоетапна операція з первинним накладенням одноствольній колостоми (одна з 6 пацієнтів з групи бридж-терапії, у якій стентування не привело до бажаного результату).
Серед пізніх ускладнень слід відзначити міграцію непокритого колоректального стента після курсу хіміотерапії через 1 місяць після втручання і некроз пухлини проксимального відділу сигмовидної кишки також після імплантації непокритих колоректального ендопротеза з розвитком перитоніту через 3 місяці після стентування. В останньому спостереженні настав летальний результат через 22 дні після екстреної обструктивної резекції. Таким чином, загальна частота ускладнень склала 22,2% (по 11,1%).
З 5 пацієнтів, оперованих в ту ж госпіталізацію після дозволу толстокишечной непрохідності шляхом стентування живі до теперішнього часу 4 протягом двох (1 хворий) і чотирьох років (3 пацієнта), про долю 1 хворого відомостей немає.
З 12 хворих, яким стентування було виконано в якості паліативного лікування, до теперішнього часу під наглядом перебувають 4 протягом 4-6 місяців після втручання.
Наш невеликий досвід виконання колоректального стентування (хоча, судячи з публікацій у вітчизняній літературі, на сьогоднішній день він найбільший вУкаіни) свідчить, що застосування цього методу при порушеннях евакуації з товстої кишки, викликаних бластоматозного процесом, абсолютно виправдано, оскільки дозволяє радикально поліпшити якість життя інкурабельних пацієнтів і уникнути накладення колостоми в якості першого етапу хірургічного лікування. Втручання є безпечним при ретельному дотриманні техніки його виконання, частота пов'язаних з ним ускладнень в післяопераційному періоді невелика. Методика заслуговує більш активного впровадження в широку клінічну практику, особливо в тих хірургічних стаціонарах, де надається екстрена допомога пацієнтам з обтураційною толстокишечной непрохідністю.