Ендопротезування стравоходу саморасправляющіхся стент ПРИ Стенозуючий ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА
М. П. Корольов, Л. Д. Роман, Л. Є. Федотов, А. А. Смирнов, Р. М. Лук'янчук
ГОУВПО Санкт-Петербурзька державної педіатричної медичної Академія, СПБГУЗ «Маріїнська лікарня», Ленінградський Обласний Онкологічний Диспансер
м. Санкт-Петербург
Стриктури стравоходу різної етіології клінічно з'являються дисфагией. Це важке ускладнення неминуче викликає виснаження хворого. Півтора століття тому вперше була виконана операція гастростомія. Вона довгі роки залишалася основним методом лікування ослаблених і інкурабельних хворих зі стенозами стравоходу. Однак цей метод значно погіршує якість життя, є додатковою психологічною травмою, позбавляє хворих можливості природного прийому їжі. Альтернативою гастростомії є різні методики протезування стравоходу, які в застосовуються вже більше 100 років. Однак широке поширення методика стентування отримала тільки в останні 15 років. Це пов'язано з впровадженням в практику «саморозширювальні» стентів, що мають значний внутрішній діаметр (20-25мм). На відміну від жорстких ендопротезів, установка саморозширювальні стента пов'язана з меншим ризиком кровотечі або перфорації, до того ж не потрібно надлишкової попередньої дилатації стравоходу, так як доставочне пристрій має невеликий діаметр. До переваг саморасправляющіхся стентів можна віднести постійне ділатірующее вплив на стінку стравоходу, незначний товщину його стенткі, а також наявність силіконової плівки, що способсвует герметизації просвіту стравоходу і препятсвует проростанню пухлинних мас. Всі ці якості роблять саморозширювальні стенти незамінними як для усунення дисфагії, так і для лікування стравохідних свищів. До недоліків стентів відносяться можливість їх зміщення в момент установки, обтурація пухлинними розростаннями по краях, здатність ковзання в дистальному напрямку, труднощі видалення або передислокації, а так само висока вартість.
Сучасні металеві стенти:
Стенти виготовляють або з нітінолу (титано-нікелевий сплав) або з нержавіючої сталі. Вони знаходяться в стислому стані всередині системи доставки малого калібру (10-16F). Нитинол володіє температурної пам'яттю, що забезпечує його расправление під дією температури тіла. Більшість стентів на проксимальному кінці має розширення для попередження дистальної міграції, а в структуру покритих стентів включені ділянки, позбавлені оболонки для більш міцної фіксації. У літературі нами виявлені опису наступних типів сучасних стентів:
- Gianturco - Z стент (Cook UK ltd). Виготовлений з нержавіючої сталі з поліетиленовим покриттям і розширенням на кінцях для попередження міграції. Для стентування зони кардії розроблені типи з антірефлюксним дистальним клапаном.
- Ultraflex (Boston Scientific ltd). Виготовлений з Nitinol сітки, випускається у варіантах з покриттям і без нього. Має найменшу радіальної пружністю, але найбільшою гнучкістю. Ці види стентів кращі для звивистих стриктур і стриктур верхньої третини стравоходу.
- Flamingo Wallstent (Boston Scientific ltd). Звужується стент, виготовлений з нержавіючого металу і покритий тільки зсередини. Розроблено для застосування тільки в зоні кардії, т. К. Його конічна форма попереджає дистальную міграцію.
- Wallstent (Boston Sdientific ltd). Стент з розширеннями на кінцях з внутрішнім силіконовим покриттям виготовлений з нержавіючого сплаву, вплетеного в трубчасту сітку.
- Esophacoil (Kimal plc). Стент без покриття виготовлений з простої Nitinol нитки.
- Ferx - Ella stent (Radiologic ltd). Виготовлений з нержавіючої сталі з зовнішнім і внутрішнім поліетиленовим покриттям, забезпечений дистальним антірефлюксним клапаном.
- Choo Stent (Diagmed). Виготовлений з Nitinol з поліуретановим покриттям, забезпечений прикріпленою ниткою для вилучення. Також розроблений варіант з внутрішнім дистальним антірефлюксним клапаном.
- Memotherm (C. R. Bard). Плетений Nitinol стент з внутрішнім і зовнішнім PTFE покриттям.
- Song стент. Модифікований Gianturco Z-стент, виготовлений з нержавіючої сталі з поліуретановим покриттям. Також є витягнутий варіант з прикріпленою ниткою
Для систематизації великої кількості даних знайдених в літературі ми дозволили собі скласти класифікацію стентів.
- Металеві - різні сплави металів (нитинол, нержавіюча сталь і ін.)
- пластикові
- біодеградуючі
- Верхня третина стравоходу - «шийний» стент, асиметричний стент і ін.
- Середня третина стравоходу - «класичні» стравохідним стенти
- Нижня третина стравоходу, кардіо - стенти з антірефлюксним клапаном, «конусоподібні» стенти.
- Фіксують механізми - гаки, нитки.
- Комбінація стентов- Niti-S stent, комбінація стентів Polyflex.
- Mushroom stent- дистальное розширення каркаса стента для установки в область стравохідно-шлункового анастомозу.
Показання до стентування:
Пухлинні стіктури стравоходу, післяопераційні рецидиви пухлини в зоні анастомозу, компресія стравоходу ззовні, езофагореспіраторних свищі різної етіології, неспроможність езофагоентероанастомозов, доброякісні стриктури анастомозів, послеожеговие рубцеві стриктури стравоходу, постлучевая стриктури стравоходу. Також нами одноразово встановлено стент з приводу тривалий час (більше 40 років) існуючого кардіоспазм.
Методика підготовки:
Перед стентуванням хворим проводилося ендоскопічне та рентгенконтрастное дослідження для визначення рівня, характеру і протяжності звуження, а також, проводилася біопсія пухлинної тканини. З огляду на тяжкість стану хворих, проводилась інфузійна терапія для корекції водно-електролітних порушень. Тільки встановлення діагнозу респіраторно-стравохідного свища було показанням для термінової установки саморозширювальні стента, бо зволікання, в даному випадку, викликало погіршення стану пацієнта в зв'язку з прогресуванням симптомів аспірації. Були виділені наступні причини розвитку езофагогастроанастомоз респіраторних фістул: місцеве поширення пухлини, травми стравоходу при ендоскопічному лікуванні стриктур, пролежні в області раздувной манжетки при тривало Є окремі норми трахеостомою.
Методика установки стента:
Введення стента в стравохід вироблялося після премедикації (атропін, реланіум) під загальною або місцевою анестезією в положенні хворого на лівому боці. При вираженості стриктури перед стентуванням проводили сеанс бужування по струні Направитель до розмірів доставочного пристрої (6-8мм), якщо рівень і протяжність звуження були відомі заздалегідь, або до розмірів апарату (10мм), якщо було необхідно оцінити нижню межу звуження. Після езофагоскопії і введення струни, під ендоскопічним контролем встановлювався проксимальний край стента на 2,0-3,0 см вище краю пухлини. За Направитель в зону стенозу підводили стент в стислому стані, після чого він виштовхувався і розправлявся в просвіті стравоходу. Потім направитель витягували.
Наш досвід як було зазначено вище показує, що ендоскопічної техніки цілком достатньо для стентування стравоходу, а рентгеноскопія стравоходу необхідна надалі для контролю прохідності і положення ендопротеза. Однак в двох випадках нами була використана методика ретроградного проведення струни-направителя, у зв'язку зі значною виразністю стриктури. В одному з випадків була використана єюностома по Ру, а в іншому в умовах операційної була накладена тимчасова гастростома, для доступу до стравоходу через шлунок.
Для установки ендопротеза під ендоскопічним контролем стент повинен був володіти певними характеристиками, такими як прозорий кожух доставочного пристрої (для візуального контролю руху стента при його відкритті), механізми корекції положення протеза (на проксимальному і дистальному кінцях стента), можливість фіксації стента після розкриття (технологія Shim- трансназальное закріплення стента до вушної раковини). Застосовували різні методи для контролю результатів ендопротезування: рентгенологічний, ендоскопічний, а також їх комбінацію.
Рентгенологічний контроль з контрастною речовиною (76% урографін) проводився в різні терміни після маніпуляції і залежав від ходу і непосредсвенно успіху маніпуляції.
результати:
У переважної більшості хворих з дисфагією вже на наступну добу після стентування, з'являлася можливість прийому рідкої і напіврідкої їжі, а через 3-5 доби явища дисфагії повністю зникали. Особливо виражений ефект спостерігали при непухлинних стриктурах. При виконанні стентування з приводу езофагореспіраторних свищів вдавалося у всіх випадках домогтися герметизації стравоходу зі зникненням симптомів аспірації.
У 100% пацієнтів зазнали стентування спостерігалося поліпшення прохідності в області звуження.
висновки:
З огляду на малу травматичність ендоскопічного стентування ця маніпуляція є альтернативою традиційним операціям на стравоході.
Методика показана хворим з неоперабельними формами раку, а також ослабленим хворим страждаючим стравохідно-респіраторні норицями.
Ендоскопічне стентування має значний виграш в якості життя в порівнянні з гастростомії дозволяючи хворим продовжити харчування через рот, тим самим більшою мірою зберігаючи їх психологічне здоров'я.