Навчальна мета. Призначення історії хвороби, правила її заповнення. Талон призначення, звітний лист.
Оснащення. Інструменти для дослідження хворого. Бланки історії хвороби, звітного листа, талони призначення, карта диспансерного спостереження, бланки направлень на додаткові дослідження.
Дані огляду зубів заносяться в спеціальну схему (зубна формула). На цій схемі горизонтальна лінія вказує на приналежність зубів до верхньої або нижньої щелепи, а вертикальна - до правої або лівої сторони щелепи. Постійні зуби позначають арабськими -ціфрамі, а молочні - римськими.
Для позначення приналежності зуба до певної щелепи користуються умовним позначенням:
1 | - запис правого першого різця верхньої щелепи (кут відкритий вліво вгору);
| 1-лівий перший різець верхньої щелепи (кут відкритий вправо вгору);
1 | -правий перший різець нижньої щелепи (кут відкритий вліво вниз);
| 1 -лівий перший різець нижньої щелепи (кут відкритий вправо вниз),
Буквені позначення, поміщені над або під цифрою, вказують стан кожного зуба. Прийнято наступні позначення: карієс - С, пульпіт Р, періодонтит - Pt, пломба - П, покритий коронкою - К, штучний зуб незнімного протеза - І. Наявність зубного каменю, некаріозних поразки відзначаються в примітці під формулою. Ступінь рухливості зубів позначається римськими цифрами під формулою зубів.
Після даних об'єктивного дослідження (огляд слизової оболонки порожнини рота, результати інструментального і лабораторних досліджень) вказується діагноз захворювання.
В історії хвороби реєструються дата прийому, стан хворого, проведені заходи і все призначення лікаря.
У разі непрацездатності хворого і видачі йому лікарняного листа це обов'язково зазначається в історії хвороби.
Крім історії хвороби, лікар щодня заповнює форму №39 - звіт про виконану роботу за день (в кінці місяця складається місячний звіт). У разі необхідності лікар дає направлення для рентгенологічного, лабораторного та інших методів дослідження. В кінці прийому хворого, в разі необхідності, заповнюється талон призначення для повторного відвідування і на підставі цього створюється зошит (журнал) призначення наступних днів.
- 1. Документи, які заповнюються в терапевтичному відділенні.
- 2. Правила заповнення історії хвороби.
- 3. Формула зубів, умовні позначення для вказівки виявлених змін.
- 4. Журнал призначення, правило заповнення.