Сьогодні в Росії доступні два види медичного страхування - обов'язкове (ОМС) і добровільне (ДМС). Розглянемо їх відмінності, перш ніж зробити вибір.
ОМС - необхідний мінімум для кожного
Оплачується послуга за рахунок державних коштів (отриманих від платників податків) в рамках програми ОМС.
Список послуг за базовою програмою ОМС досить широкий і включає в себе первинну медико-санітарну, профілактичну, а також швидку допомогу, лікування практично всіх відомих медицині захворювань, в тому числі і важких.
Стоматологічна допомога, пільгове забезпечення ліками та протезування (зубне, очне, вушне), лікування онкологічних хвороб, допомога при синдромі набутого імунодефіциту (СНІД), профілактика і лікування туберкульозу, допомога наркологічним хворим, а також людям з психічними розладами - все це входить в базову програму ОМС.
Ведення вагітності та пологів, допомога в післяпологовому періоді, спостереження, при необхідності лікування дитини в дитячих лікувальних установах також є в програмі даного виду страхування і безкоштовні.
З огляду на те, що на оформлення поліса ОМС новонародженому потрібно деякий час, медичну допомогу протягом цього періоду він отримує за полісом ОМС своєї матері.
Медична допомога по ОМС зазвичай виявляється в районних поліклініках, диспансерах, державних лікарнях, словом, в тих установах, до яких ви прикріплені за місцем проживання.
Однак якщо страховий випадок настав у поїздці на території РФ, лікувати вас зобов'язані за місцем вашого знаходження, при пред'явленні страхового поліса, який необхідно заздалегідь взяти з собою. Якщо ви побажаєте змінити лікаря або поліклініку, то маєте повне право це зробити, звернувшись за інформацією до страхової організації, що видала вам поліс.
Можливі мінуси ОМС
Часто, хоча і не завжди користуються допомогою по системі ОМС стикаються з такими особливостями програми.
Розповідати про те, що провести в очікуванні біля кабінету лікаря півдня, напевно, нікому не потрібно. Введення системи електронного запису до лікаря за талонами, можливо, частково вирішило цю проблему, але живу чергу, а також низку бажаючих «тільки запитати» або взяти довідку при цьому ніхто не відміняв.
2. Необхідність записуватися заздалегідь або направлятися в додаткове медустанову
Дуже часто для проведення необхідної процедури або отримання консультації у потрібного лікаря треба довго чекати, записавшись заздалегідь, часом за кілька місяців.
Крім того, може виявитися, що лікар навіть не самої вузької спеціальності в поліклініці за місцем вашого прикріплення відсутня, хворіє, пішов у відпустку, або взагалі, один на весь район (великі міста і навіть столиця не виняток).
Це означає, що ви отримаєте напрямок в інше медустанову, де вам нададуть допомогу, але як далеко доведеться їхати, передбачити заздалегідь не можна. Якщо стан вашого здоров'я чекати не дозволяє, швидше за все, діагностичну процедуру (наприклад, узі) вам зроблять терміново, але при відсутності технічних можливостей відправитися в іншу поліклініку або лікарню все одно доведеться.
3. Складність отримання квот на безкоштовне проведення складних операцій
Якщо ви опинитеся серйозно хворі, вам буде потрібно дороге високотехнологічне лікування. У певних випадках держава оплатить вам його, видавши спеціальну квоту. Але для її отримання необхідно зібрати безліч довідок і документів, що вимагає часу і чималих сил.
Зазвичай цього у тяжкохворих якраз і немає, тому тут може знадобитися допомога родичів або грошові накопичення «на чорний день» для проведення тієї ж операції за гроші.
4. Необхідність оплачувати додаткові послуги
Програма ОМС покриває не всі, і іноді вам буде потрібно щось оплатити додатково. Наприклад, лікування зуба вам проведуть безкоштовно, але пломбу з матеріалу, який виглядає як справжній зуб і прослужить довше, ніж цемент, встановлять за додаткову оплату.
І це не свавілля і не шахрайство, просто такі витратні матеріали базовою програмою ОМС можуть не оплачуватися.
Відмінності ДМС - будь-який каприз за ваші гроші
Добровільне медичне страхування (ДМС) - це надання медичних послуг, що не входять до переліку програми ОМС або в ширшому обсязі, ніж плановий, а також в звичайному порядку, але тим особам, які не мають права на безкоштовну медичну допомогу на території РФ.
Послуги по полісу ДМС виявляються рівно на ту суму, на яку було укладено договір зі страховою компанією, що працює за такою системою. Здійснюється це на базі зазначеного в договорі медичного закладу (приватного або державного).
Обслуговування по системі ДМС може бути як разовим (видалення зуба, прийом лікаря-спеціаліста), так і тривалим (ведення вагітності, спостереження дитини першого року життя і т.д.), відповідно буде відрізнятися і їх вартість.
Медичну страховку по системі ДМС для своїх працівників та членів їх сімей можуть пропонувати роботодавці, що є безсумнівним плюсом для співробітників, які можуть відвідати лікаря і отримати лікування недалеко від місця роботи і без черги, а також відвести, наприклад, дитину до рідкісного фахівця, якого складно знайти в районній поліклініці.
Позитивна відмінність платного медичного обслуговування полягає в тому, що потрібний лікар прийме вас у зручний час і без тривалого очікування.
Найбільш ймовірні недоліки ДМС
1. Необхідність оплачувати кожен додатковий крок
Всі маніпуляції в ході лікування, понад прописаного в контракті, оплачуються додатково, причому не завжди по найгуманнішої ціною. Це стосується додаткових уколів, застосування ліків, проведення обстежень або якихось ще заходів, в яких виникла потреба.
Наприклад, в контракті на спостереження дитини до року прописано три консультації невролога, а вашому малюкові знадобилося більше за станом здоров'я. Будьте люб'язні оплатити.
Ще одним прикладом можуть стати платні пологи. У договорі зазвичай прямим текстом вказується, що його вартість відноситься тільки до прийняття пологів природним шляхом, у разі якщо виникне необхідність в екстреному кесаревому розтині, сума буде вже зовсім інший. А хто може заздалегідь передбачити перебіг пологів?
2. Відмова від ведення важких випадків
Парадоксально, але частим умовою укладення контракту ДМС є відсутність у пацієнта важких захворювань, щоб виключити потенційні ризики для здоров'я і життя під час лікування.
Наприклад, якщо у вагітної цукровий діабет або хворе серце, підписувати з нею контракт, швидше за все, не захочуть. Можливо, в договорі буде зазначено, що в разі розвитку ускладнень відповідальність страхова компанія не несе. Перед безкоштовною медициною ж усі рівні.
3. Те ж саме, що ОМС, але за плату
Не завжди послуги з ДМС виявляються на базі елітних медустанов лікарями вищої кваліфікації, потрапити до яких «простим смертним» неможливо. Може виявитися так, що лікувати вас будуть в районній поліклініці ті ж лікарі, що ведуть звичайний прийом. Це не означає, що якість медичного обслуговування буде гірше, просто не буде того антуражу.
ДМС і ОМС: розумний компроміс
Вибір, кому довірити своє здоров'я, - особиста справа кожного громадянина. Нерідко, зваживши всі за і проти, пацієнти користуються належними їм правами на безкоштовні медпослуги, лише в якихось особливих випадках звертаючись до платних фахівцям.
Наприклад, для вирішення спірних питань, для більш швидкого результату або якщо потрібного лікаря немає в найближчому лікувальному закладі. При цьому відсутня переплата за те, що можна отримати за полісом ОМС.
Окремо варто згадати страхування мандрівників. Медична страховка виїжджають за кордон не передбачена програмою ОМС, однак без неї виїхати з країни не можна. В цьому випадку придбавати поліс ДМС так чи інакше доводиться.