Доктор медичних наук, професор
Дисфункції шлунково-кишкового тракту (ШКТ), або, правильніше, функціональні розлади діяльності шлунково-кишкового тракту, настільки часто зустрічаються в перші місяці життя, що практично в тій чи іншій мірі спостерігаються у кожної дитини. Важко собі уявити такого малюка, у якого хоча б один раз не відзначалося зригування або блювоти, послаблення стільця або запору, метеоризму або кишкової коліки.
Всі перераховані вище прояви можуть спостерігатися одноразово і не надати ніякого впливу на стан здоров'я і самопочуття дитини, т. Е. Носити випадковий характер. У той же час всі ці прояви можуть бути першими симптомами захворювання, причому не тільки захворювання шлунково-кишкового тракту, а й інших органів і систем організму. Нарешті, ці прояви можуть відображати функціональні розлади діяльності шлунково-кишкового тракту, обумовлені невідповідністю можливостей зростаючого організму і що висуваються до нього вимог. Тому перш ніж проводити терапію перерахованих вище станів, лікарю необхідно розібратися в них.
Відзначимо, що всі дисфункції шлунково-кишкового тракту на відміну від захворювань завжди починаються поволі, майже непомітно і в перші тижні життя. Причому початок клінічних проявів дисфункції ніколи не супроводжується підйомом температури, зміною стану і поведінки дитини (зміною забарвлення шкірних покривів і видимих слизових, появою задишки, занепокоєння або, навпаки, млявості і сонливості і т. Д.), Тим більше токсикозом. Порушення збільшення маси тіла спостерігається не раніше ніж через 3-4 тижні від маніфестації дисфункції, а уповільнення зростання і розвитку - або через кілька місяців, або взагалі не відзначається. Однак тривале збереження функціональних розладів створює сприятливі умови для формування захворювань шлунково-кишкового тракту, таких як стійкі рефлюкси (кардіоезофагальний, дуоденогастрального і ін.), Хронічне запалення слизових оболонок кишечника, вторинна ферментативна недостатність і т. Д. А також захворювань інших органів і систем (гіпотрофія, дефіцитні стану, неврози і т. д.). Тому терапія функціональних розладів шлунково-кишкового тракту настільки ж важлива й обгрунтована, як і терапія інших захворювань. Але принципи і методи цієї терапії дещо інші.
В основі розвитку функціональних розладів діяльності шлунково-кишкового тракту лежать три основні групи факторів або їх поєднання.
Перша група чинників (найчастіші) включає наявність морфологічної та / або функціональної незрілості ШКТ у передчасно народжених дітей, у дітей, що народилися з масою, малою по відношенню до гестації, а також у дітей з нормальним фізичним розвитком, але мають ознаки морфофункціональної незрілості . Показано, що у всіх цих ситуаціях спостерігається пізніший розвиток вегетативної нервової системи кишечника, більш пізній старт ферментних систем, особливо ферментів, відповідальних за розщеплення ліпідів, протеїнів коров'ячого молока, дисахаридів, і недосконале функціонування залоз та імунної системи слизової оболонки шлунково-кишкового тракту [1, 2 ]. Це створює певні труднощі для становлення і здійснення травлення навіть при нормальної для дитини харчової навантаженні.
Друга група факторів обумовлена ситуаціями, коли в силу будь-яких обставин до ШКТ дитини пред'являються підвищені вимоги: кількісна або якісна перевантаження, невідповідне віку харчування, неправильна техніка вигодовування, насильницьке вигодовування, недостатність або надлишок пиття і т. Д. Треба сказати, що найчастіше при наявності другої групи чинників у дитини виявляються незрілість або дискоординация розвитку ШКТ.
Таким чином, провідним патогенетичним ланкою дисфункцій ШКТ є все-таки недостатня зрілість або дискоординация функціонального становлення цієї системи в перші місяці життя дитини, що в ситуації інтенсивного росту і розвитку викликає різні клінічні прояви. Останні дуже турбують батьків, які часом починають «вживати заходів», в результаті чого ці розлади закріплюються і посилюються. Відзначено, що функціональні розлади шлунково-кишкового тракту значно частіше зустрічаються у первістків, довгоочікуваних дітей, дітей літніх батьків і в сім'ях з високим рівнем життя.
Як вже зазначалося вище, дисфункції шлунково-кишкового тракту у дітей раннього віку найбільш часто клінічно проявляються наступними синдромами: синдром зригування і періодичної блювоти, синдром кишкової кольки (метеоризм у поєднанні зі болями в животі і криком) і синдром нерегулярного стільця зі схильністю до запорів і періодичними періодами послаблення. І всі ці прояви вимагають різних коригуючих заходів.
Однак у всіх випадках функціональних розладів діяльності шлунково-кишкового тракту лікування слід починати з загальних заходів, які спрямовані на створення спокійного психологічного клімату в оточенні дитини, нормалізацію способу життя сім'ї та дитини.
На що з цих позицій слід звернути особливу увагу?
Перш за все це психологічний мікроклімат в оточенні дитини. Особливу увагу слід приділити поясненню дорослим можливих причин дисфункції. Звернувши увагу на ознаки морфофункціональної незрілості, якщо така має місце, пояснити, що необхідний часовий інтервал для дозрівання окремих функцій організму, і потрібно враховувати це, плануючи різного роду навантаження, в т. Ч. І харчові.
При наявності підвищеної тривожності у матері можна рекомендувати збільшення тривалості прогулянок і сну, теплі душі або ванни з добавками (солі, піни, масла) з заспокійливою дією (аромотерапія); прийом заспокійливих чаїв, трав'яних зборів, настоянок півонії, собачої кропиви, валеріани, прийом новопассіта. У деяких випадках слід звернутися за консультацією до фахівця (психолога, психоневролога). Позитивну роль в знятті напруженості і підвищеної тривожності може зіграти тиха, спокійна музика, постійно звучить в будинку.
Доцільно спільно з батьками проаналізувати добовий і разовий обсяг харчування і обов'язково рідини, яку отримує дитина, їх відповідність віку і фактичною масою тіла дитини, режим годування, його техніку, правильність приготування сумішей.
Нерідко саме ці прості і, здавалося б, незначні деталі лежать в основі становлення невротичної реакції малюка на годування. Найбільш розумним, на наш погляд, є режим вільного вигодовування (не плутати з хаотичним!). При цьому після годування треба тримати дитину у вертикальному або злегка підняти для усунення аерофагія. Слід звернути увагу батьків, що при годуванні дитина повинна щільно захоплювати сосок або соску і смоктати безшумно, соска повинна бути зручна для нього, а діаметр отвору не надто великий. При нормальному харчуванні дитина перших 2-3 місяців життя майже не потребує додаткового пиття (не більше 100 - 150 мл на добу), і на це також слід звернути увагу.
Другий напрямок терапії функціональних розладів - це дієтотерапія, яка в ряді випадків може доповнюватися медикаментозним лікуванням.
Якщо дитина перебуває на природному вигодовуванні, то починати треба з харчування матері. У щоденному раціоні годуючої жінки у всіх випадках слід обмежувати споживання газообразующих продуктів - капусти, особливо квашеної, цибулі, помідорів, квашених овочів, яблук, груш, кавунів, винограду, гороху, квасолі, грибів, чорного хліба, квасу; гострих, копчених продуктів, продуктів з великою кількістю жирів, прянощів і солінь.
При синдромі кишкової коліки газообразующие продукти слід повністю виключити з раціону годуючої жінки, а молочні продукти обмежити.
При послабленні і нестійкості стільця у дитини матері слід обмежити споживання продуктів, що володіють послаблюючу дію (огірки, буряк, гарбуз, диня, сливи і т. Д.), При тенденції до запорів - рису, хлібних виробів, яблук і т. Д.
Безумовно, найоптимальнішим харчуванням для дитини є грудне молоко. Однак дисфункції шлунково-кишкового тракту спостерігаються і при природному вигодовуванні. Тому поряд з корекцією харчування матері у випадках синдрому зригування і блювоти рекомендується особливу увагу звертати на створення спокійної обстановки під час годування, усунення аерофагія (щільний захоплення дитиною соска, годування злегка підняти), попередження перегодовування і призначення медикаментозного лікування для попередження і лікування езофагіту, викликається занедбаністю кислого вмісту шлунка (боржомі, но-шпа, маалокс і ін.).
При появі ознак кишкової кольки слід зігрівати живіт дитини за допомогою підігрітої фланелевою пелюшки або теплою грілки, рекомендуються теплі ванни, прості або з відварами трав, що мають спазмолітичну ефектом (ромашка, м'ята перцева, шавлія, материнка). Медикаментозна терапія передбачає використання сиропу еспумізан 40 (симетикон), який усуває метеоризм, при вторинної лактазной недостатності - призначення лактази (лактаза солушен, лактраза і т. Д.).
Для дітей з функціональними розладами діяльності шлунково-кишкового тракту, які перебувають на штучному або змішаному вигодовуванні, в даний час запропоновані спеціальні лікувальні суміші.
При синдромі зригування і блювоти рекомендується використання сумішей, що містять харчові волокна. Вони мають більш густу консистенцію, що зменшує регургитацию їжі і, відповідно, перешкоджає зригування. З іншого боку, наявність харчових волокон допомагає нормалізувати моторику кишечника і сприяє регулярності стільця. В якості харчових волокон зазвичай використовується клейковина бобів ріжкового дерева.
До таких молочним сумішам відносяться Нутрилон антірефлюкс ( «Нутриція»), омнео ( «Нутриція»), фрисовом ( «Фризленд»). Всі перераховані суміші є адаптованими прісними молочними сумішами і можуть бути використані з перших днів життя у доношених дітей.
Всім цим вимогам найбільш повно відповідають наступні суміші: хумана 0, фрісопре, Енфалак, Алпрем, ненатал, пренутрілак, Пренаї, СМА низька вага. Спеціалізовані суміші для недоношених зазвичай використовують протягом перших двох-трьох місяців життя дітей (залежно від ступеня зрілості). Потім переходять на вигодовування звичайними або лікувальними сумішами. При цьому при гарній індивідуальної переносимості слід по можливості використовувати суміші однієї і тієї ж фірми. Це знижує ризик розвитку харчової алергії. Наприклад, при використанні адаптованих молочних сумішей компанії «Фризленд» дитині, яка народилася недоношеною і одержував в перші два місяці життя суміш фрісопре, краще призначити фрисовом (якщо немає інших показань). При використанні в перші два місяці суміші ненатал компанії «Нутриція» згодом, залежно від характеру дисфункції, дитині можуть бути призначені нутрилон антірефлюкс або омнео.
Всі суміші цього ряду (Нутрилон антірефлюкс, омнео, фрисовом) сприяють зменшенню частоти зригування і блювоти. Крім того, вони впливають на частоту стільця. Причому омнео і фрисовом мають виразний послаблюючий ефект і рекомендуються при тенденції до запорів. У той же час нутрилон антірефлюкс, що має казеиновую основу, володіє закріплює ефектом і рекомендується для дітей зі схильністю до діареї.
При порушенні регулярності стільця поряд з лікувальними сумішами, про які говорилося вище, можна використовувати і інші, в поєднанні з ними або самостійно. Зокрема, при схильності до діареї показано призначення низьколактозні сумішей. Це можуть бути суміші на казеїновій основі (ізоміл, АЛЛ 110, нутрімілк низьколактозний, нутрилон низьколактозний). При використанні двох лікувальних сумішей в раціоні дитини також краще вибирати продукти однієї і тієї ж компанії. Наприклад, нутрилон антірефлюкс і нутрилон низьколактозний.
Вираженим закріплює ефектом володіють лікувальні суміші, приготовлені на основі соєвого білка. До них відносяться Алсой ( «Нестле»), бона-соя ( «Кюмос»), вайсоя ( «Вайт Лабораторіз»), Нутрилак-соя (Росія), нутрісоя ( «Нутриція»), Сімілак-ізоміл ( «Еббот Лабораторіз») , СМА НУРС ( «Вайт Ледерле»), соя септ ( «Семпер»), Туттелі-соя ( «Валіо»), Фрісосой ( «Фризленд»), хумана ЛП ( «Хумана»), Хайнц-соєва суміш ( «Хайнц» ), Енфаміл-соя ( «Мід Джонсон») і ін.
При тенденції до запорів слід, навпаки, уникати використання сумішей на соєвій основі. Можуть бути рекомендовані суміші на основі молочної сироватки з частковим гідролізом білків коров'ячого молока. Це - омнео ( «Нутриція»), хумана 1 ГА, хумана 2 ГА ( «Хумана»), ХІПП ГА1, ХІПП ГА2 ( «Хіпп»), а також кисломолочні суміші, збагачені пробіотиками (агу, ацидофильная суміш «Малютка», біолакт , біфілін; для дітей старше 7 місяців - кефір, бифидолакт, біокефір). Всі ці суміші збагачені штамами біфідобактерій. На відміну від них суміші НАН кисломолочний ( «Нестле»), Лактофідус ( «Данон») збагачені лакто-і біфідобактеріями. Лактофидус містить активну лактозу, а НАН кисломолочний містить ентерококи, при розщепленні яких в ШКТ дитини вивільняється лактаза.
При цьому завжди слід пам'ятати, що при виборі суміші для дитини з розладами шлунково-кишкового тракту, має схильність до зригування і блювоти, слід уникати використання кисломолочних сумішей, які в силу більш низького рН підсилюють відрижки і сприяють розвитку езофагіту. У цих випадках вибір обмежений прісними сумішами, збагаченими рослинними волокнами, мова про які йшла вище.