Діагностика травм діафрагми. Методи дослідження
Діагноз травми діафрагми іноді буває однозначний, але частіше пов'язаний з труднощами У персоналу, який надає допомогу на догоспітальному етапі, потрібно отримати інформацію про механізм пошкодження.
Анамнез закритої травми може порушити підозра щодо пошкодження діафрагми. У постраждалих в автокатастрофі показником тяжкості травми може бути інформація про швидкість і силу удару, ступеня пошкодження транспортного засобу, наявності деформації пасажирського салону, наявності або відсутності деформації рульового колеса і про те, чи використовувалися засоби вилучення постраждалого.
Падіння з висоти або прямі удари в торакоабдомі-нальную область, отримані всередині автомобіля або в результаті наїзду на пішохода, або вказівку на здавлення повинні також насторожити хірурга-травматолога щодо пошкодження діафрагми.
Навпаки, яка проникає травма в торакоабдомінальної області негайно попереджає хірурга-травматолога про можливість пошкодження діафрагми. Передня торакоабдоминальном область визначається як область, обмежена сосками зверху і реберним краєм знизу. Латеральна частина торакоабдомінальної області обмежується зверху лінією, проведеної від передньої пахвовій лінії на рівні сосків тому, до верхівки лопатки, а знизу - до реберної краю. Задня торакоабдоминальном область визначається спереду лінією на рівні верхівок лопатки і знизу лінією, що починається біля задньої пахвовій лінії на рівні найнижчих ребер.
В цілому частота проникаючих поранень однакова в передній, латеральної і задньої торакоабдомінальної області.
Клінічна картина при пошкодженні діафрагми в результаті торакоабдомінальної травми, укладає в собі весь спектр тяжкості. Прояви можуть коливатися від гемодинамічної стабільності з незначними проявами або їх відсутністю до шоку і масивного руйнування торакоабдомінальної області, як це зазвичай буває при вогнепальних пораненнях з близької відстані.
Симптоми у випадках діафрагмальної грижі можна описати як грудні і внутрішньочеревні. Грудна симптоматика зазвичай пов'язана з обсягом плеврального простору, який займають змістилися з черевної порожнини органи, а також з наявністю або відсутністю розширення шлунка. Основними симптомами є задишка, ортопное і біль в грудях. Біль може бути діафрагмальної і віддавати в область надпліччя (симптом Кера), може бути пов'язана з пошкодженням грудної стінки або роздратуванням плеври. У разі прогресуючого розширення шлунка з непрохідністю, у міру стискання легені може розвинутися важка дихальна недостатність з такими ж симптомами, як при напруженому пневмоторакс, тоді як внутрішньочеревні симптоми можуть бути легкими і місцевими або поширеними, з важкою болем в животі.
Фізикальні знахідки також можна описати як грудні і внутрішньочеревні. Грудні прояви включають приглушені дихальні шуми або навіть кишкові шуми при аускультації грудної клітини, притуплення при перкусії грудної клітини, крепитацию через переломи ребер і парадоксальні рухи грудної стінки внаслідок бовтаються фрагментів. Внутрішньочеревні прояви можуть включати човноподібний живіт через зсув нутрощів, місцеве або поширене і сильна напруга живота з симптомами захисту і віддачі.
Початковий підхід до діагностики ушкоджень діафрагми включає рентгенівське дослідження грудної клітини портативним апаратом (РГК). Нормальна або неспецифічна РГК спостерігається при первинному обстеженні у 20-50% пацієнтів з пошкодженням діафрагми. Повідомляється, що діагностична точність первинної РКГ становить 27-62% для лівосторонніх ушкоджень і всього 17% для правобічних пошкоджень.
Первинна рентгенографія може виявити газовий міхур шлунка або ободової кишки в лівій половині грудної клітини. Іноді при гострих розривах лівої половини діафрагми назогастральний трубки, введені на етапі реанімації, виявляються в лівій половині грудної клітини. Можна виявити підняту діафрагму, переломи ребер зі зміщенням і без нього, наявність бовтаються сегментів і / або переломи грудини. У рідкісних випадках в правій половині грудної клітини можна виявити печінку До іншим рідкісним результатами відносяться криволінійні тіні і рівні рідини, відповідні іншим порожнистим органам, таким як ободова або тонка кишка.
На первинної рентгенограмі розрив діафрагми можна сплутати з ателектазом нижньої частки з підйомом шлунка і половини діафрагми, гемотораксом, пневмотораксом, розширенням шлунка, забоєм легкого, внутрішньочеревної рідиною, травматичним пневматоцеле і часткової або повної евентрація діафрагми.
Корисність досліджень з контрастом підтвердилася в випадках, коли діагноз ушкодження діафрагми не встановлено при первинній рентгенографії органів грудкою клітини. Переважна більшість таких досліджень виконується після виявлення хронічного, тривалого випадання черевних нутрощів, хоча вони також цінні і в гострих ситуаціях. Очевидно, що для проведення таких досліджень пацієнт повинен мати стабільну гемодинаміку. Контрастне дослідження шлунка часто визначає наявність шлунка в лівій половині грудної клітини. Барієва клізма як сама по собі, так і при подвійного контрастування, також допоможе виявити вийшла в грудну порожнину ободочную кишку.
Цілеспрямоване ультразвукове дослідження черевної порожнини при травмі (FAST) є методом точної оцінки пацієнтів з травмою. Було кілька повідомлень про виявлення при УЗД пошкоджень діафрагми, включаючи розірвану або невизначуване діафрагму і переміщення печінки або петель кишечника через дефект в діафрагмі.
Звичайна комп'ютерна томографія (КТ) має чутливість 14-61% і специфічність 76-99% при діагностиці розриву діафрагми. Ця варіабельність відображає обмеження щодо товстих осьових зрізів (10 мм) при рухах і диханні пацієнта, а також погана якість реконструкцій.
Для вдосконалених спіральних КТ-сканерів діагностична точність вище з позитивними і негативними прогностичними значеннями і точністю діагностики ушкоджень діафрагми 80-100%. В одній серії було показано, що многодатчіковая КТ корисна при діагностиці ушкоджень правої половини діафрагми.
Повідомлялося про використання магнітно-резонансної томографії (МРТ) для діагностики розривів діафрагми. Shanmuganathan et al. підтвердили пошкодження діафрагми у 44% пацієнтів, які обстежувалися за допомогою МРТ після закритої травми. В майбутньому МРТ знайде більш широке застосування в діагностиці ушкоджень діафрагми.
З часу впровадження в 1965 р Root et al. діагностичний лаваж черевної порожнини (ДЛБП) був основою абдомінальної діагностики. Однак тепер він в основному замінений FAST і спіральної КТ. Достовірність ДЛБП в оцінці пошкодження діафрагми в цілому погана, але він може мати діагностичне значення, якщо промивна рідина витікає з плеврального дренажу. ДЛБП в даний час використовується як діагностичний метод при травмах діафрагми тільки після проникаючих ран.
Мінімально інвазивна технологія (лапароскопія і торакоскопия) є ефективним засобом оцінки діафрагми на предмет пошкодження. Ivatury et al. повідомили про досвід лапароскопії в серії з 100 гемодинамически стабільних пацієнтів з проникаючою травмою живота, 60 з яких мали рани в торакоабдомінальної області або верхніх квадрантах живота, і виявили 17 розривів діафрагми. Вони зробили висновок, що діагностична точність лапароскопії чудова при гемоперитонеуме, пошкодженнях паренхіматозних органів і розривах діафрагми, і визначили лапаротомию чудовим інструментом оцінки діафрагми при торакоабдомінальної пошкодженнях.
Завдання одного з проспективних досліджень лапароскопічної діагностики проникаючих ушкоджень лівої торакоабдомінальної області полягала у визначенні частоти ушкоджень діафрагми. У цьому дослідженні 119 випадків проникаючого торакоабдомінальної поранення зліва послідовно вивчали физикально, за допомогою рентгенографії грудної клітини і лапароскопії. Повне обстеження проведено 107 пацієнтам, в 50 випадках потрібно проведення екстреної лапа-Ротом і 57 зазнали лапароскопії. Загальна зустрічальність ушкоджень діафрагми склала 42% (59% після вогнепальних поранень і 32% після колотих ран). У групі пацієнтів з ушкодженнями діафрагми у 31% не було болю в животі, у 40% були нормальні дані рентгенографії органів грудної клітини і тільки у 49% було виявлено сполучені гемопневмоторакс.